20.2. Послеродовые психические нарушения

Послеродовые психозы известны с древности. Гиппократ, например, считал причиной послеродовых психозов нарушение отделения лохий, которые, "попадая в голову, вызывают психические нарушения". Близких взглядов придерживался и Гален, который указывал, что "горячая кровь" после родов попадает в голову и вызывает психоз. В дальнейшем взгляды на причины психозов в послеродовом периоде менялись. Придавалось значение наследственному предрасположению, психогенным и простудным факторам, кровопотере, бессоннице. Клинические проявления в одних случаях расценивались как "лихорадочный делирий", в других - как "бред истощения".

В литературе часто встречается термин "генерационные психозы", объединяющий все психические нарушения, возникающие во время беременности, в послеродовом и лактационном периодах.

В последние десятилетия в изучении послеродовых психозов наметились три направления. Одни авторы включают послеродовые психозы в гетерогенную группу, в которую входят также эндогенные психические заболевания, токсикоинфекционные расстройства и тяжелые формы неврозов.

Другие, как правило, сторонники психоанализа, склонны рассматривать все наблюдаемые в послеродовой период расстройства как единый послеродовой психоз, не уделяя внимания нозологической принадлежности указанных расстройств.

Третьи рассматривают послеродовые психозы как самостоятельные (пуэрперальные), связанные с эндокринно-диэнцефальными нарушениями, являющимися результатом родов, лактации и др. Беременность вызывает гипертрофию гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников, островков Лангерганса. Сдвиги в соотношении ФСГ-ЛГ (ФСГ - фолликулостимулирующий, по мнению этих исследователей, являются решающим фактором гормон, ЛГ - лютеинизирующий гормон), по мнению этих исследователей, является решающим фактом в генезе послеродовых психозов.

В настоящее время послеродовые психозы встречаются гораздо реже, чем раньше (по эпидемиологическим данным, 1 случай на 500 родов). Их клиническая картина включает признаки экзогенно-органических, аффективных и шизофренических расстройств. Особенностью патоморфоза послеродовых психозов является весьма значительное уменьшение доли экзогенно-органических расстройств, что связано, в первую очередь, с улучшением родовспоможения, предупреждением массивных кровопотерь и инфекций.

Послеродовые психозы ранее назывались "психозами третьего дня", хотя чаще психические нарушения появлялись на 5-6-й день после родов. Многие психиатры отмечают, что до введения асептики и антисептики в этиологии послеродовых психозов значительную роль играла инфекция. В настоящее время инфекция чаще бывает не этиологическим фактором, а только видоизменяет картину болезни, вносит остроту, "экзогенность".

333

Психозы с измененным сознанием (аментивным и аментивно-онейроидным, делириозным) чаще наблюдаются у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями вследствие их декомпенсации, но полного параллелизма между тяжестью соматических симптомов и психическими нарушениями, как правило, не наблюдается.

Психоз начинается с нарушения сна, затем появляются иллюзорные и галлюцинаторные расстройства и в последующем нарастает состояние возбуждения. Следует помнить, что для этих психозов характерна мерцающая симптоматика, отчетливо выступающая в начале болезни. Поэтому больная, у которой ночью отмечалось неправильное поведение, вызванное состоянием измененного сознания, может с полной критикой говорить о своем состоянии как о прошедшем, уверять, что эпизод неправильного поведения явился результатом случайного стечения обстоятельств, и она обещает "впредь себя вести правильно". В то же время под влиянием галлюцинаторных переживаний она может совершить неправильные поступки, опасные как для нее, так и для окружающих.

Характерный для послеродовых психозов последних лет полиморфизм расстройств и значительная динамика симптомов объясняются в частности лекарственным патоморфозом: широкое применение симптоматических и психотропных средств способно быстро изменить клиническую картину.

Наиболее частой клинической формой послеродовых психозов являются аффективные расстройства, прежде всего их депрессивные варианты. Каких-либо особенностей в течении беременности у женщин с послеродовыми депрессиями обычно не наблюдается, а иногда настроение во время беременности даже улучшается. Однако до беременности у таких женщин часто выявляются колебания настроения, связанные с менструальным циклом. В связи с этим при изучении анамнеза беременной женщины врач должен обращать особое внимание на имевшиеся ранее аффективные нарушения. Наличие таких нарушений является основанием для того, чтобы после родов уделить большее внимание психическому состоянию родильницы с целью не упустить начинающегося психического расстройства.

Начинаются депрессивные расстройста позже, чем собственно послеродовые психозы экзогенного типа. Депрессивное состояние развивается чаще исподволь, начиная с 10-14-го дня после родов, т.е. когда родившая женщина уже выписана из родильного дома. Как правило, еще находясь в родильном доме, такие женщины испытывают вялость, плохое самочувствие, страдают бессонницей. В начале болезни женщины еще пытаются что-то делать, ухаживать за ребенком, затем бросают все дела и ложатся в постель, не беспокоясь о том, что ребенок не накормлен, плачет, грязный и мокрый. Некоторые из них заявляют, что ребенок мертвый или тяжелобольной и его необходимо поместить в больницу. В этом состоянии часто

334

появляется страх за свое здоровье, жизнь, возникают ипохондрические жалобы, иногда достигающие выраженности бреда.

Обращают на себя внимание беспомощность и несобранность женщины, ее неспособность справиться с обязанностями по уходу за ребенком. Часто женщины сами тяготятся своим состоянием, испытывают страх за ребенка, опасения за его здоровье, за то, что недостаточно хорошо за ним ухаживают. Наблюдается чувство вины перед ребенком и идеи самообвинения, могут появиться суицидальные мысли.

Врачу очень важно у самой больной и ее родственников выяснить, как она относится к новорожденному, так как существует опасность, что женщина может убить младенца, "избавив его от дальнейших страданий", поскольку считает его неполноценным. Встречаются также случаи "расширенных суицидов", когда мать вначале лишает жизни своего ребенка, потому что считает, что после ее смерти "он будет никому не нужен", а затем - себя. При тяжелых депрессиях могут встречаться и другие фабулы бредовых идей, под влиянием которых мать испытывает враждебные чувства к своему ребенку и может совершить по отношению к нему опасные действия. Своевременное выявление болезненных расстройств, наблюдение за больной и, при необходимости, госпитализация и лечение помогут предотвратить трагические последствия.

Клинические проявления послеродовых депрессий и анамнестические данные дают основания относить эти состояния в основном к эндогенным депрессиям. Многочисленные данные катамнестических исследований также подтверждают это: более чем у половины женщин, страдавших послеродовой депрессией, в дальнейшем развиваются депрессивные расстройства уже вне связи с родами.

Послеродовая депрессия может продолжаться от нескольких недель до 3-4 месяцев. После исчезновения депрессивных проявлений еще в течение нескольких месяцев у больных может наблюдаться выраженная астения с вегетативной и эмоциональной лабильностью.

Приведем клинический пример.

Больная К., 26 лет, преподаватель иностранных языков. Росла и развивалась правильно, успешно окончила школу и институт. Менструация - с 15 лет, замужем - с 25 лет. Беременность первая, протекала без патологии. Роды произошли в срок; были разрывы шейки матки, небольшое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

С первых дней кормления на сосках появились трещины, температура тела повысилась до 37,2°С. В родильном доме очень скучала, тяготилась обстановкой, плохо спала. В связи с затруднениями при кормлении стала беспокоиться о будущем. Выписана на 10-й день после родов, дома не спала, была тревожна, считала себя тяжелобольной, уверяла, что не поправится. В последующие дни тоска усиливалась, считала, что она в тягость себе и

335

окружающим, появились суицидальные мысли. Однажды взяла бритву и сказала мужу, что покончит с собой. К ребенку была безразлична, безучастна, не подходила к нему. Не спала, несмотря на прием снотворных. В таком состоянии была госпитализирована в психосоматическое отделение больницы им. С.П.Боткина.

Психическое состояние: ориентирована правильно, доступна, даже несколько назойлива со своими жалобами. Тревожна, тосклива, говорит, что ей "плохо и тяжело", убеждена, что никогда не поправится. Во время кормления ребенка беспомощна и нетерпелива. Неряшлива, не следит за собой, не умывается, не чистит зубы. Считает себя тяжелобольной, стонет, охает, высказывает беспокойство за ребенка и в то же время равнодушна к нему. Часто говорит о нежелании жить. Временами подозрительна, говорит, что ей дают "не те лекарства". Состояние тревоги сменилось апатией, целые дни лежала в постели.

Затем состояние стало улучшаться, и через 2 месяца была выписана. Чувствовала себя удовлетворительно, занималась домашними делами, тепло относилась к близким, настроение было ровное. Через 2 недели снова нарушился сон, возникло состояние тревоги, ничего не могла делать, слегла в постель. Госпитализирована повторно. Первые дни было прежнее состояние. Говорила о безысходности состояния, жаловалась на тоску, пустоту в голове, высказывала много ипохондрических жалоб, металась по палате. Через 10 дней состояние улучшилось, а еще через 3 дня заявила, что чувствует себя по-настоящему здоровой. Возобновление психоза совпало с появлением менструаций.

Депрессия не всегда носит выраженный (психотический) характер, поэтому некоторые больные оказываются вне поля зрения психиатров. Врач женской консультации должен внимательно относиться к жалобам больной и не переоценивать внешние травмирующие факторы. Необходимо помнить, что первая менструация после родов и происходящие в организме женщины гормональные пертурбации могут сопровождаться значительными изменениями настроения, и предупреждать больную и близких о такой возможности.

Помимо эндогенных депрессий у женщин в послеродовом периоде могут наблюдаться чисто реактивные психогенные депрессивные состояния. Причинами их служат смерть ребенка во время родов, рождение ребенка с уродствами или врожденными заболеваниями, сложные семейные и бытовые ситуации и др. В этих случаях больные нуждаются в активной помощи психолога и психотерапевта для преодоления ими кризисной ситуации и создания новой жизненной доминанты с учетом своих возможностей.

Если психогенные факторы появляются на фоне уже имеющегося депрессивного состояния, то клиническая картина имеет существенные отличия от психогенной депрессии. Такие больные нуждаются обязательно в консультации и лечении у врача психиатра.

336

Маниакальные состояния в клинике послеродовых психозов встречаются реже депрессии; развиваются они в первые 3-10 дней после родов. Вначале начинается бессонница, причем больные на это не жалуются, затем развиваются повышенная говорливость и приподнятое настроение. Дома маниакальное состояние, как правило, продолжает нарастать. Больные становятся возбужденными, чрезмерно деятельными, во все вмешиваются, бегают по знакомым, легкомысленно относятся к ребенку, начинают одновременно много различных дел, но ничего не заканчивают, по ночам спят мало. Это состояние отличается от маниакально-депрессивного психоза тем, что больные более истощаемы, раздражительны, часто жалуются на головные боли. После прекращения маниакального состояния, так же как и после депрессии, наблюдается более или менее продолжительное астеническое состояние, иногда с депрессивным компонентом.

Приведем пример.

Больная П., 23 года, служащая. Развивалась правильно, хорошо училась, по характеру ровная, общительная, несколько тревожная. Замужем с 21 года, беременность первая, очень боялась родов. Роды - в срок, легкие, с небольшими разрывами шейки матки. Температура тела субфебрильная, затем нормальная.

После родов "испытывала прилив невероятной радости", что все страшное позади, ночью не смогла уснуть, пыталась заговорить с сестрой, вставала. Все последующие дни почти не спала, была весела, говорлива, всем рассказывала о своих невероятно легких родах, писала большие письма родным и всем родственникам. Несмотря на отсутствие сна, не жаловалась на плохое самочувствие. Ела мало, много пила. В отделении во все вмешивалась, стремилась помогать обслуживающему персоналу.

Выписана в срок. Дома приподнятое настроение продолжалось. Была необычно говорлива. Часами разговаривала по телефону со своими знакомыми, подробно рассказывала о родах, громко смеялась. Легкомысленно относилась к ребенку, убегала к знакомым, оставляла его на долгое время без присмотра. Такое состояние продолжалось около 3 недель.

Затем стала раздражительной, обидчивой, плаксивой, жаловалась на плохое самочувствие, головную боль, бессонницу, много времени лежала в постели, утомлялась. Постепенно состояние улучшилось, поведение стало правильным, не могла объяснить, что с ней происходило.

В данном случае необычное состояние возникло вскоре после родов, но оно не было настолько отчетливым, чтобы сразу привлечь внимание врачей.

Большое значение для выявления гипоманиакального состояния имеют анамнестические сведения, позволяющие отметить имевшиеся ранее периоды необычного поведения, которые могут свидетельствовать об аффективных и других психических нарушениях.

337

Раннее выявление указанных расстройств позволяет контролировать поведение больных, предотвращать неправильные поступки, способные привести к конфликтам с окружающими, родственниками, обслуживающим персоналом поликлиники, а также могущие быть опасными для ребенка и самой больной.

В послеродовом периоде может наступить обострение имевшихся ранее эндогенных психозов (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз), а также возникнуть первый приступ болезни. Врачу трудно предсказать возможность возникновения первого приступа эндогенного заболевания после родов, даже если у женщины имеется наследственная отягощенность этими заболеваниями. Акушеры-гинекологи всегда должны помнить, какую опасность представляют беременность и роды для женщины, уже перенесшей приступы эндогенных заболеваний. Часто после первого приступа шизофрении или маниакально-депрессивного психоза наступает ремиссия или даже интермиссия (перерыв в болезни), и в этот период могут возникнуть большие психологические сложности при желании женщины иметь ребенка.

Среди врачей до сих пор еще существует ничем не оправданная точка зрения, что роды способствуют улучшению психического состояния. Как было подчеркнуто выше, это касается только невротических и личностных расстройств. При эндогенных заболеваниях, напротив, часто наступает обострение болезни с появлением выраженной психотической симптоматики и развитием более грубого дефекта личности. Многие больные шизофренией, несколько лет находившиеся в состоянии ремиссии, успешно справлявшиеся со своими профессиональными обязанностями, после родов в связи с обострением болезни продолжительное время лечились в психиатрических больницах, а затем становились инвалидами.

Врач в деликатной форме должен уметь объяснить родственникам душевнобольной нецелесообразность беременности и родов, риск обострения заболевания, а также большую вероятность заболевания будущего ребенка.

Известны случаи, когда гинекологи, не придавая значения перенесенному в прошлом приступу эндогенного заболевания, упорно лечили женщину от бесплодия и добивались наступления беременности. Результаты часто бывали печальными, так как мать после родов оказывалась в психиатрической больнице, а у ребенка уже с раннего возраста обнаруживались явления дизонтогенеза, а затем наступала манифестация шизофренического процесса.

Поучительны в этом отношении следующие примеры.

1. Больная З научный работник. К 26 годам перенесла три приступа шизофрении, ремиссия стойкая, полностью сохраняется трудоспособность, активность и адаптация в жизни. Длительное время получала поддерживающие дозы нейролептиков.

338

В 32 года вышла замуж, с тех пор обращалась к гинекологам по поводу бесплодия, активно лечилась. Попытки психиатра вмешаться в это лечение, предостеречь от опасности возникновения нового приступа болезни не привели к желаемым результатам. Гинеколог продолжал активное лечение, мотивируя это тем, что женщину нельзя лишать счастья материнства и т.п.

В 34 года были благополучные роды, через месяц после родов наступило обострение шизофренического процесса. С тех пор в течение многих лет фактически нетрудоспособна, периодически находится в больнице, дома бездеятельна, беспомощна, к ребенку холодна, к его судьбе безучастна. Муж оставил больную.

У ребенка с раннего возраста выявляются отчетливые признаки дизонтогенеза: дисгармоничность в развитии с отставанием моторики и физического развития в целом от интеллектуального развития. Имеются стереотипии в речи и движениях, эмоциональная тусклость и холодность к близким, пассивная подчиняемость.

2. Больная Е., 43 года, инженер. Заболевание началось с неврозоподобной симптоматики в юношеском возрасте, затем развился любовный бред и бред преследования. Неоднократно уезжала в отдаленные районы страны, спасаясь от "преследователей, которые не давали ей выйти замуж". Много раз лежала в психиатрической больнице. Последние 12 лет работает, получает поддерживающую терапию нейролептиками, бред активно не высказывает.

Вышла замуж 3 года назад, с тех пор постоянно обращается к гинекологу медико-санитарной части предприятия с требованием лечить ее от бесплодия.

Хороший контакт с больной психиатра и гинеколога на протяжении нескольких лет позволяет при помощи терапии сохранять ее трудоспособность. Процедуры, назначаемые больной для лечения бесплодия, носят индифферентный характер. Систематически проводимые с ней психотерапевтические беседы помогают смириться с невозможностью иметь ребенка.

339