23.4. Психология больных шизофренией

Шизофрения - одно из наиболее распространенных психических заболеваний. Ее клиническая картина крайне полиморфна, поэтому поведение больного, а соответственно и тактика врача по отношению к нему зависят от того, какие клинические симптомы преобладают. В клинике шизофрении расстройства психической деятельности могут проявляться, с одной стороны, продуктивными (психотическими и непсихотическими) симптомами, такими как бред, галлюцинации, кататония, аффективными нарушениями, неврозоподобными и психопатоподобными синдромами, с другой - негативными, указывающими на более или менее выраженный дефект, недостаточность психических функций (аутизм, апатия, абулия, редукция энергетического потенциала).

Трудности в общении с больным шизофренией, обратившимся к врачу общего профиля с жалобами соматического характера, могут возникать уже на этапе сбора жалоб и анамнестических сведений. Это связано с характерными для больных шизофренией расстройствами ассоциативной деятельности, вследствие чего они не могут (независимо от старания обеих сторон) собрать свои мысли для последовательного изложения необходимых врачу сведений. Больные при этом производят впечатление рассеянных, бестолковых, отвлеченных своими переживаниями.

В случае грубых расстройств мышления речь таких больных часто становится не вполне понятной из-за разорванности ассоциаций, т.е. утраты логической связи при сохранении грамматической связи между отдельными элементами речи. Следствием нарушения процесса мышления может явиться утрата единства мысли и опыта.

Часто в общении с больным можно наблюдать своеобразную формальность мышления. Так, больная при повторном поступлении в больницу утверждала, что она никогда в этой больнице не лечилась. Никакие доводы не действовали. Затем она объяснила врачу: "Вы же сами говорили мне, что я так хорошо поправилась, что могу забыть о своей болезни, вот я и забыла".

Врачи должны также знать, что часто поведение больных шизофренией не понятно для окружающих, иногда неадекватно, даже если отсутствуют продуктивные психопатологические проявления (галлюцинации, бред и т.д.). Это может быть связано с такими нарушениями в эмоциональной и волевой сферах, как амбивалентность и амбитендентность. Возможны ничем не провоцируемые, порой полярные, аффективные реакции: недоброжелательность,

396

сменяющаяся восторженностью, обожанием, а затем глухой тревогой, недовольством окружающими. Поступки больных также могут носить внешне импульсивный характер.

Часто у таких больных наблюдается нарушение так называемой единой линии поведения. Госпитализированный больной иногда отказывается беседовать с врачом, мотивируя это тем, что "он не болен и во враче не нуждается". Часто больные, возмущаясь, что их госпитализировали, поскольку считают себя здоровыми, без сопротивления принимают лекарства; не желая разговаривать с одним врачом, вступают в контакт с другим; отказываясь от больничной пищи, "так как она им как здоровым не положена", едят принесенные из дома продукты или наоборот.

Характерные для больных шизофренией амбивалентность и пассивную подчиняемость можно наблюдать при переводе их из соматического отделения в психиатрическое или при госпитализации из дома. Больной, сопротивлявшийся словесно или оказывавший физическое сопротивление во время госпитализации, затем по указанию врача идет в отделение, пассивно подчиняется и выполняет все назначения.

Вместе с тем, необходимо помнить, что больной может диссимулировать имеющиеся у него расстройства и при малейшей возможности самовольно уйти из отделения, уклоняться от приема лекарств, прибегая к обману медперсонала. Поэтому в таких случаях необходимо усиленное наблюдение и контроль за приемом лекарств. Такие больные часто обращаются к студентам с просьбами позвонить родственникам и сообщить им, что случайно оказались в психиатрической больнице, отправить написанные ими письма в административные органы, прокуратуру с просьбой или требованием разобраться в ситуации и решить вопрос о выписке.

Незнание врачом общей практики особенностей психических расстройств при шизофрении и поведения больных, определяемого данными расстройствами, может приводить к тому, что совершаемые пациентом поступки расцениваются как плохое поведение, капризность и могут способствовать возникновению конфликтных ситуаций, связанных с неправильной тактикой врача.

Под наблюдение врача психиатра больные чаще попадают тогда, когда указанные особенности психической деятельности сопровождаются продуктивными симптомами, на которые в первую очередь обращают внимание врачи общего профиля. Из терапевтического отделения (стационара) в психиатрический диспансер (больницу) могут быть направлены больные с неврозоподобными, ипохондрическими, депрессивными состояниями. В связи с тем, что картина болезни у таких больных довольно часто вызывает диагностические затруднения, для уточнения диагноза и последующего лечения необходима консультация психиатра, а иногда и госпитализация в психиатрический стационар. Именно уточнением диагноза и

397

необходимостью подбора адекватной терапии следует аргументировать направление больных в учреждения психиатрического профиля.

Иногда у больных может возникать острое состояние тревоги, страха с переживанием измененности собственного "Я" или отчуждения ощущений, мыслей, чувств, т.е. деперсонализационные проявления. Подобные состояния могут проявляться в виде раптусов или вегетативных кризов, для которых характерна пароксизмальность (внезапность возникновения и прекращения). В клинической картине, наряду с переживанием "животного" страха или ужаса, присутствуют разнообразные вегетативные нарушения: сердцебиение, одышка с чувством нехватки воздуха, дурнотой, потливостью. Явления деперсонализации могут в некоторых случаях лежать в основе кардиофобии, так как больной чаще связывает свое состояние с возможной сердечной патологией, и жалобы "на сердце" ему высказать легче, чем попытаться объяснить врачу необычность своих ощущений, переживания измененности и отчуждения. Именно поэтому в таких случаях при отсутствии данных, свидетельствующих о соматической патологии, необходимо настоятельно рекомендовать пациенту консультацию квалифицированного врача психиатра.

Большие сложности могут возникать у врачей в работе с больными, страдающими бредовыми расстройствами. Предположив у пациента на основе его высказываний и поведения наличие бредовых расстройств, врач должен прежде всего вспомнить древнее изречение: "Сто мудрецов не переубедят безумного", и поэтому не говорить с больным в категоричной форме о неправомерности и недостоверности его утверждений. В противном случае больной будет стараться диссимулировать имеющиеся у него болезненные переживания, скрывать свои намерения, связанные с бредовыми идеями. Для того чтобы больной раскрыл врачу свои переживания, требуется установить с ним хороший контакт и добиться доверия, что удается далеко не каждому специалисту и требует профессиональной подготовки и опыта работы с психически больными.

Приведем пример.

Больная К., страдающая параноидной шизофренией, жалуется на то, "что милиция ее преследует и мешает выйти замуж". Подробно рассказывает врачу и всем окружающим на работе о "кознях ее врагов". Постепенно в процессе лечения она все меньше и меньше говорит об этом окружающим, но врачу высказывает бредовые идеи преследования. Сама говорит врачу: "Я теперь никому, кроме вас, об этом не рассказываю, а то будут считать меня сумасшедшей". "Вы считаете, что это бред, а это все происходит на самом деле, но я стараюсь никому не говорить и вида не показывать".

Особенно сложен для выявления паранойяльный бред, который, как известно, может формироваться на основе реальных событий, и поэтому в беседе больные могут сообщать правдоподобные факты.

398

Бред в этих случаях не носит нелепого характера, и иногда при первой беседе возникают затруднения при отграничении реальных событий от бредовой их трактовки. Для уточнения диагноза большое значение имеет выяснение подхода больного к решению этого вопроса, того, каким образом он пришел к такому выводу. Приведем примеры.

1. Больная Т. была на концерте известного певца и ушла домой убежденная, что он объяснился ей в любви, так как пел песню о девушке с таким же именем, как у нее. Стала добиваться встречи с ним, ходила на его концерты и каждый раз по выражению его глаз, особым жестам убеждалась, что он действительно ее любит.

2. В другом случае больной "по глазам", "по знакам и намекам" догадался, что ему симпатизирует сотрудница. Общался с ней только мысленно, никогда не разговаривал, но чувствовал, что она понимает его на расстоянии и согласна быть его женой. Был крайне удивлен и огорчен, когда узнал, что она вышла замуж. Появились подавленность, нарушился сон, пропал аппетит, не мог сосредоточиться на работе, постоянно думал о любимой, испытывал навязчивое желание вспоминать все с ней связанное. Ни ей и никому из сотрудников не говорил о своих переживаниях. Из-за снижения работоспособности и подавленного настроения вынужден был обратиться в диспансер, где произвел впечатление больного с реактивной депрессией, и только при подробном изучении состояния больного можно было сделать вывод, что он страдает шизофренией с наличием любовного бреда.

Встречаются случаи, когда объектом любовного бреда становится врач. При этом больные проявляют чрезвычайную настойчивость в посещении врача, пишут ему письма с объяснениями в любви и предложением "руки и сердца", ждут после работы, предлагая проводить до дома, иногда высказывают угрозы в его адрес или адрес близких, которые препятствуют "соединению влюбленных". Такие особенности формирования психопатологических проявлений могут наблюдаться и при других вариантах паранойяльного бреда, который редко наблюдается как самостоятельная форма заболевания, а чаще является одним из этапов развития параноидной формы шизофрении и зачастую просматривается врачами, так как поведение больных в начале формирования болезни нередко носит внешне упорядоченный характер.

Серьезную социальную опасность могут представлять больные с бредом ревности. Так же как и любой другой паранойяльный бред, вначале бред ревности основывается как бы на реальных фактах. Опасность этих больных в том, что они могут покушаться по бредовым мотивам на жизнь своей супруги (супруга), мнимого соперника, любовницы, а также на свою собственную жизнь. Иногда такие действия могут наблюдаться в рамках расширенного суицида, когда, расправившись с "неверной" супругой, больной совершает

399

самоубийство. Учитывая опасность больных для окружающих, иногда приходится прибегать к их недобровольной госпитализации. Врач поликлиники, к которому в первую очередь могут обращаться за помощью, должен уметь объяснить жене (мужу) и родственникам, насколько опасно заболевание и почему необходимо направить больного в психиатрическую больницу. При дальнейшем развитии бредовых расстройств, появлении галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, психических автоматизмов болезнь становится более явной и заметной для окружающих.

Иногда больные включают в свои бредовые переживания врачей, обслуживающий персонал, студентов. Они оскорбляют и обвиняют их в неблаговидных поступках, требуют изменить отношение к нему, "перестать на них воздействовать", "не играть на их нервах". В таких случаях необходимо, разобравшись в особенностях болезни, сохранять спокойствие, профессиональный такт, не давать реакций обиды и раздражения, сохраняя при этом осторожность и повышенное внимание к действиям больного, учитывая возможность неожиданных, в том числе агрессивных, поступков.

Врачи общей практики нередко встречаются с больными шизофренией с ипохондрическим бредом. Такие больные настойчиво обращаются к врачам, утверждая, что они страдают каким-то определенным заболеванием, сообщают соответствующие симптомы, добиваются проведения необходимых, по их мнению, исследований и лечения.

В качестве примера приведем следующее наблюдение.

Больной Г. настойчиво обращался в кожно-венерологический диспансер, уверяя врача, что он заразился сифилисом в результате "случайного контакта". При неоднократном обследовании диагноз не подтвердился, но он так убеждал врачей и так добивался лечения, что ему провели несколько курсов специфической терапии.

Несмотря на это его состояние не улучшалось, через некоторое время стали проявляться характерные для шизофрении расстройства мышления и неправильное поведение: писал жалобы на лечащих врачей КВД в вышестоящие инстанции, обвиняя их в непрофессионализме и нежелании оказать помощь больному. В связи с тем, что высказывал прямые угрозы расправы с врачами, был в недобровольном порядке госпитализирован в психиатрическую больницу. В психиатрическом стационаре выяснилось, что "заражение сифилисом ему подстроил один его знакомый", который "мстил за выступление против него на собрании". "С целью мести" он "заразил сифилисом его лошадь" (больной занимался конным спортом), чтобы таким путем заразить его "особой формой" сифилиса. По его мнению, это было сделано для того, чтобы врачи не распознали болезнь.

При острых психотических состояниях, которыми могут проявляться манифестация или обострение шизофренического

400

процесса, поведение больных носит несколько иной характер, что позволяет окружающим, и врачам в том числе, выявить психическое расстройство.

У больных отмечается двигательное возбуждение, они проявляют резкий негативизм при любой попытке вступить с ними в контакт и оказывают активное сопротивление при намерении изменить их положение, при этом могут совершать импульсивные действия, порой опасные для них и окружающих. Иногда, наоборот, больные, погруженные в свои болезненные переживания, внешне малоподвижны, заторможены, несколько растеряны. Они с трудом осмысливают происходящие события, не могут сформулировать свои жалобы, говорят о непонятности внешней обстановки, о подстроенности ее, не могут разобраться, где они находятся, часто заявляют, что это и больница и тюрьма, врача принимают в двух лицах - "он и врач, и одновременно следователь". В окружающих больные могут узнавать своих родных, при этом не различая их пол и возраст (пожилую женщину больная может назвать сыном и т.д.). Эти состояния иногда сопровождаются фантастическим бредом, который причудливо переплетается с реальными событиями. Сам больной, как правило, активно не высказывает свои бредовые переживания, поэтому врач должен уметь расспросить его, чтобы понять характер имеющегося расстройства, назначить режим психиатрического наблюдения и соответствующую терапию. Во время беседы врач должен проявлять значительное терпение, так как больной говорит медленно, с длительными паузами вследствие заторможенности и растерянности.

Для некоторых вариантов параноидной шизофрении характерны галлюцинаторные проявления. Наибольшую опасность представляют вербальные галлюцинации в форме приказаний (императивные галлюцинации). Под влиянием "голосов" больной может совершать немотивированные, нелепые поступки, часто опасные для него и окружающих. "Голоса" могут приказывать больному совершить самоубийство, отказываться от еды, не спать, не разговаривать с врачом и т.д. Не всегда больные сообщают о "слышимых ими голосах", поэтому большое значение имеют так называемые объективные признаки галлюцинаций: пациент к чему-то прислушивается, внимательно смотрит в каком-либо направлении, что-то шепчет, затыкает уши, принюхивается, обнюхивает пищу, затыкает нос.

Примером обонятельных галлюцинаций могут быть "ощущаемые" больными запахи кишечных газов при своеобразной разновидности синдрома дисморфофобии (дисморфомании). Больные утверждают, что "из-за неправильного строения анального сфинктера" они "не удерживают кишечные газы", и все окружающие "замечают это" и так или иначе "проявляют свое неудовольствие". Эти больные настойчиво обращаются к хирургам с просьбой произвести пластическую операцию - "укрепить сфинктер". Необходимо помнить, что иногда родственники больных настолько бывают индуцированы

401

ими, что подтверждают жалобы больных на негативное отношение "окружающих" к их "недостаткам". Больные обычно применяют и собственные меры "борьбы с запахом": носят специальное белье, пользуются крепкими духами, чтобы "отбить запах". Эта разновидность синдрома дисморфофобии (дисморфомания) представляет собой ипохондрический бред, который наиболее часто встречается при шизофрении (Коркина М.В., 1968).

Хирург должен чрезвычайно тщательно осмотреть такого больного и очень осторожно сформулировать заключение о наличии соматической патологии, так как иногда больной может индуцировать не только родственников, но и врачей. В дальнейшем, ссылаясь на врача, больной в разных инстанциях Оудет добиваться проведения операции, которая обычно не улучшает состояние. Хирург, оперировавший больного и не принесший облегчения, в дальнейшем может подвергаться преследованию с его стороны, поскольку включается в бредовую систему.

Больные с другими вариантами синдрома дисморфофобии (дисморфомании), бредовые переживания которых сосредоточены на их внешности, обращаются к врачам-косметологам, пластическим хирургам, специалистам по кожным заболеваниям, добиваясь проведения пластических операций, которые не приносят им облегчения. При развитии болезни врачи оказываются среди "врагов", которые "умышленно во время операции нарушили жизненно важные функции, отняли половую силу" и др. Такие больные могут жаловаться на врачей, требовать привлечения их к ответственности, проявлять по отношению к ним агрессивные действия.

Депрессивные состояния при шизофрении требуют особого внимания врача. Шизофренические депрессии обычно отличаются отсутствием единства в симптоматике. Так, при незначительно выраженной тоскливости и заторможенности у некоторых больных наблюдаются упорные суицидальные мысли и тенденции. Характерны также значительные колебания эмоционального состояния - от близкого к норме настроения (иногда с оттенком эйфории) до отчаяния с суицидальными тенденциями и попытками.

Надо помнить, что суицидальные попытки у этих больных часто бывают импульсивными. Быстрая смена настроения, контрастность эмоциональных реакций, мало связанные с внешними событиями, приводят к суициду. Обычно такие больные не выполняют обещаний, данных врачу и близким, не покушаться на свою жизнь, пообещав ничего не предпринимать и успокоив родных, они тут же могут совершить самоубийство. Среди депрессивных больных шизофренией имеются лица, у которых депрессия носит стертый или рудиментарный характер, но при этом имеет место отчетливая реакция на свою неполноценность, на болезнь и связанные с нею изменения личности. В таких случаях значение имеют психотерапевтические беседы с больными, выбор для них посильной работы, назначение

402

щадящего режима. Успешное проведение этих мероприятий создает условия для дальнейшей психотерапевтической помощи, включая групповую, семейную и другие виды психотерапии.

Большие затруднения в диагностике вызывают психопатоподобные состояния при шизофрении, особенно в подростковом и юношеском возрасте. Асоциальное поведение с расторможенностью влечений долгое время не расценивается как проявление болезни. В оценке состояния этих лиц незаслуженно много внимания уделяют внешним факторам, возрастным кризам, неправильному воспитанию и др. А такие проявления, как беспорядочное пьянство, сексуальные эксцессы, воровство, бродяжничество и др., часто являются проявлением психического заболевания. Установлению диагноза помогает выявление расстройств мышления, эмоциональных изменений, неадекватности поступков, характерных для шизофренического процесса.

Среди населения, а иногда и среди врачей и персонала общемедицинской сети, распространено мнение, что о человеке, страдающем шизофренией, который перенес острый приступ болезни и находится в состоянии ремиссии, должны заботиться только психиатрические службы. Такие представления основываются на неправильных взглядах на данную болезнь, которая якобы полностью искажает личность.

Конечно, психически больной, совершивший правонарушение в состоянии психоза, признается невменяемым. Однако отсутствие продуктивной симптоматики, стойкие ремиссии с незначительно или умеренно выраженными изменениями личности позволяют больным оставаться полноценными членами общества, иметь работу, семью, друзей. Для того чтобы как можно дольше сохранить больного человека для полноценной жизни, важно создать условия, которые способствовали бы его социальной адаптации. Эти условия могут помочь обеспечить системы социального обеспечения и помощи психически больным, психологические службы, работающие как самостоятельно, так и в структуре медицинских учреждений, родственники больного, друзья, коллеги по работе.

Задачами врачей общей практики является не только оказание психически больным узкоспециализированной медицинской помощи, но и своевременное выявление серьезных психических нарушений, представляющих непосредственную опасность для самого больного или окружающих, обеспечение условий, предотвращающих подобные действия, и психиатрической помощи. Необходимо помнить, что психически больные, так же как и психически здоровые пациенты, нуждаются в чутком и внимательном отношении со стороны врачей, медицинского персонала, родных и близких людей. Забота врача о больном, поведение медицинских сестер и обслуживающего персонала в соответствии с принципами медицинской этики и деонтологии могут адекватно восприниматься и оцениваться

403

пациентами даже при наличии у них значительно выраженных психических расстройств.

404