3.5. Ассоциативная деятельность
В основе сложных психических процессов познания (когнитивных процессов) лежит соединение (ассоциация) образов представлений и образов впечатлений в единые, целостные системы, отражающие взаимодействие, взаимопроникновение, внутреннюю общность и особенность объектов окружающей действительности. Таким образом, мнестико-ассоциативная деятельность, обеспечивающая высший уровень познавательного процесса, определяется взаимосвязанными функциями мышления и памяти.
3.5.1. Мышление, язык, речь
Мышление является высшей ступенью познания действительности и представляет собой психологический процесс опосредованного и обобщенного отражения предметов и явлений в их существенных связях и отношениях. Будучи более сложной формой психической деятельности по сравнению с процессами ощущения и восприятия мышление человека всегда опирается на индивидуальный чувственный опыт, полученный при их помощи, и исходит из обобщенного опыта, накопленного всей историей человечества.
Для мыслительной деятельности человека необходима не только взаимосвязь с чувственным познанием, но и с языком, речью. Только с появлением речи становится возможным отвлечь от познаваемого
53
объекта те или иные его свойства и закрепить представление или понятие о нем в специальном слове. Человеческое мышление, в каких бы формах оно не осуществлялось, невозможно без языка. Всякая мысль возникает и развивается в неразрывной связи с речью. Мысль формулируется и закрепляется при помощи слов и благодаря этому она не исчезает и не угасает, едва возникнув. Формулирование мыслей в речевом процессе является важнейшим условием их формирования. Большую роль в этом процессе может играть и так называемая внутренняя речь. Мысли могут прочно фиксироваться в речевой формулировке - устной или письменной. Поэтому всегда существует возможность в случае необходимости вернуться к этой мысли, еще глубже ее продумать, проверить и в ходе рассуждения соотнести с другими мыслями.
Язык и речь человека являются, таким образом, орудием его мышления и важнейшим структурным элементом психики. Мышление и речь имеют единую психофизиологическую основу, названную И.П.Павловым второй сигнальной системой. В основе ее функционирования лежит слово как обобщенный абстрагированный сигнал, воздействующий на психику человека, а через нее и на весь организм не меньше, чем сама реальная действительность. Слово, как известно, может оказывать негативное влияние на психику человека (психическая травма, ятрогения), а также позитивное (словесное воздействие является одним из способов психотерапии).
Функции языка:
1) орудие интеллектуальной деятельности (восприятия, памяти, мышления, воображения);
2) средство общения (коммуникации);
3) средство усвоения и передачи общественно-исторического опыта;
Функции речи:
1) сигнификативная (средство обозначения) - обозначение при помощи слов предметов и явлений (присвоение им названий);
2) обобщающая - выделение существенных признаков предметов и явлений и объединение их в группы;
3) коммуникативная - внешнее речевое поведение, направленное на контакт с другими людьми; выделяют информационную, экспрессивную (выразительную) и волеизъявительную формы речи.
Содержательные компоненты мышления.
Представление - формирование образа предмета или явления на основе прежних восприятий, прошлого опыта, в котором могут сохраняться и конкретные, и несущественные признаки. Представление не всегда является копией прежних восприятий. Можно представить образ никогда не виденного фантастического существа, используя механизм воображения, соединяя и изменяя сочетание разных элементов прошлых восприятий. По чувственности, яркости, четкости представления, как правило, существенно уступают
54
восприятию. Они не проецируются вовне, переживаются как субъективная интрапсихическая продукция, бывают произвольными и непроизвольными.
Понятие - мысль, в которой отражаются общие, существенные и отличительные (специфические) свойства предметов и явлений. Любое понятие содержит совокупность существенных признаков. От представления оно отличается тем, что выражает мысль в слове и отражает существенные признаки предметов и явлений действительности (человек, пациент, артист, клиника, высшее учебное заведение, снегопад и т.д.). Содержание понятий выражается в суждениях, которые всегда выражаются в словесной форме - устной или письменной.
Суждение - сравнение понятий между собой на основании их сущности и значения и отражение связей между предметами и явлениями или между их свойствами и признаками. Формулируются суждения в виде мыслей. Суждения образуются двумя способами: 1. Непосредственно - когда в них выражено то, что воспринимается; при этом подтверждается или отрицается наличие каких-либо признаков предметов или явлений (цвет, размер, форма и т.п.), отношения между отдельными предметами и явлениями (выше, длиннее, громче и т.п.). Пример непосредственного суждения: "У пациента стул черного цвета (дегтеобразный)". 2. Опосредованно - путем рассуждений. Пример: "У пациента кашицеобразный стул черного цвета (мелена), что может свидетельствовать о желудочном кровотечении, так как известно, что подобный признак характерен для данного вида патологии".
Умозаключение - установление связей между суждениями и формулирование выводов, базирующихся на серии предыдущих рассуждений. Вот умозаключение, вытекающее из суждений, приведенных в предыдущем примере: "У больного имеет место патология желудка или кишечника, возможно, язвенная болезнь или распадающаяся опухоль, так как наличие дегтеобразного стула (мелены) свидетельствует о возможном желудочно-кишечном кровотечении, которое чаще всего бывает при данном типе патологии". В умозаключении и рассуждении наиболее отчетливо проявляется опосредованная форма познания действительности.
Операциональные компоненты мышления (система мыслительных операций):
55
Основные виды мышления:
Все виды мышления тесно взаимосвязаны. У каждого человека в определенной степени развиты все виды мышления, но какой-то вид всегда преобладает. Помимо основных видов мышления, выделяют такие формы мышления, как:
Изменения мышления и речи и их значение в клинике
Психологи и психиатры исходят из того, что отражением нарушений мышления и их генеза является язык. Именно через речь можно оценить характер и глубину нарушений мышления и разрыв его с реальностью. Нарушения мышления делятся на две группы: нарушения по форме (формально-логические) и по содержанию.
Формально-логические расстройства.
1. По темпу:
56
2. По стройности:
Практически все виды нарушения стройности мышления и речи встречаются при шизофрении. Грубые расстройства по типу бессвязности, вербигераций наблюдаются при тяжелых соматических и неврологических заболеваниях с нарушением сознания.
3. По целенаправленности:
Резонерство, разноплановость, аутистическое и символическое мышление характерны для шизофрении. Обстоятельность, вязкость мышления наиболее часто встречаются у больных эпилепсией, а также у больных с органическими заболеваниями головного мозга, сопровождающимися явлениями выраженной энцефалопатии (посттравматической, интоксикационной, сосудистой и др.).
57
Расстройства речи по типу афазии наблюдаются при поражении определенных (речевых) зон коры головного мозга. При сенсорной афазии нарушается понимание речи окружающих и письменной речи. При моторной афазии понимание речи сохранено, но отмечается неспособность произносить слова. Амнестическая афазия проявляется неспособностью называть предметы. Крайне обедненная речь с явлениями тотальной афазии и утрата всех видов речи могут наблюдаться при тяжелых атрофических заболеваниях головного мозга (болезнь Альцгеймера).
При истерическом неврозе, а также после неожиданных душевных потрясений (чаще у лиц с истерическими чертами характера) могут развиваться функциональные расстройства речи - афония (потеря голоса) или заикание.
Продуктивные расстройства (расстройства по содержанию).
К ним относятся бредовые, навязчивые и сверхценные идеи.
Бредовая идея - идея, возникающая на патологической основе, не соответствующая действительности или ее искажающая; она полностью овладевает сознанием, определяет поведение и не поддается коррекции. Наличие бреда свидетельствует о грубом болезненном нарушении психики, требующем психиатрической помощи, так как больные не критичны к своим суждениям и поступкам, и их поведение может представлять опасность для окружающих или их самих.
Навязчивая идея - идея, возникающая у человека непроизвольно, сопровождающаяся переживанием чуждости и желанием избавиться от нее при сохранности критики.
Сверхценная идея - идея, возникающая в связи с реальными событиями, которые в сознании человека приобретают чрезмерное значение, связаны с его личностью, эмоционально переживаются с недостаточной критичностью к собственным высказываниям и поведению. Сверхценную идею от навязчивой отличает отсутствие критики и тесная связь с личностью больного, от бредовой - наличие реальной основы, психологической понятности, отсутствие изменений личности и мировоззрения.
Механизмы возникновения, клинические особенности и варианты патологических идей подробно изучаются в курсе психиатрии. Задача врача общей практики обратить внимание на соответствующие высказывания и поведение больного, которые могут определяться патологическими идеями, другими расстройствами мышления и своевременно обеспечить консультацию врача психиатра (в случае психоза) или рекомендовать пациенту самому обратиться за психиатрической или психотерапевтической помощью (при непсихотическом уровне расстройств). В случае неправильного поведения больного, представляющего непосредственную опасность для него самого и/или окружающих, врач обязан уметь оказать ему ургентную помощь до психиатрического освидетельствования.
58
При выраженных расстройствах мышления у больного невозможно получить анамнестические сведения, информацию о физическом состоянии, или она бывает искаженной и бесполезной. У большинства соматически больных грубые нарушения мышления и речи отсутствуют. Вместе с тем "нормальное" мышление всегда имеет индивидуальные особенности, существенно влияющие на лечебно-диагностический процесс. У одних пациентов более развито наглядно-действенное, или образное, мышление, у других - абстрактно-логическое. У каждого из них своя степень способности к логическому мышлению, переключению с одной мысли на другую и т.д.
В период значительной декомпенсации соматической патологии мышление и речь больных могут становиться замедленными, бедными по содержанию, что затрудняет изложение ими жалоб и понимание чужой речи. Врач должен учитывать особенности мышления больного и, набравшись терпения, постараться, по возможности, полно и достоверно установить жалобы и собрать субъективный анамнез. При разъяснении пациенту его состояния, предстоящего обследования и даче необходимых рекомендаций следует выбирать формы и выражения, доступные его пониманию.
Мыслительные способности имеют важное значение как в процессе профессиональной подготовки врача, так и в дальнейшей его деятельности. Индивидуальные особенности мышления должны учитываться при выборе будущего вида медицинской деятельности: врач хирург общей практики и сотрудник научной экспериментальной лаборатории, врач терапевт и клинический фармаколог и т.д.
Особое значение в работе практического врача имеет так называемое клиническое мышление, однозначного определения которого не существует. Оно представляет собой высшую форму реализации познавательных способностей человека применительно к задачам медицинской диагностики и лечения. Клиническое мышление включает в себя способность воспринимать, анализировать и синтезировать все данные о больном, привлекая к этому ранее встречавшиеся наблюдения, теоретические знания, интуицию, опыт постановки диагноза, определения прогноза и способов терапии. Клиническое мышление реализуется на основе логического, понятийного, образного и эвристического мышления, функционирующих содружественно и определяющих качества творческого мышления, необходимого в работе практического врача.
Основные свойства творческого мышления (по А.Л.Гройсману, 1998):
1. Гибкость мышления, т.е. способность быстро переходить от одного класса явлений к другому, подчас далекому по содержанию.
2. Свобода от шаблона, т.е. нетривиальность мышления, характеризующаяся поиском новых, не стандартных подходов к решению творческих задач.
59
3. Широта, определяющая возможность привлечения знаний из различных областей.
4. Критичность, характеризующаяся способностью верно оценивать объект собственной деятельности и ее результаты.
5. Глубина, определяемая степенью проникновения в сущность явлений.
6. Открытость - доступность различного рода привходящим идеям и суждениям.
7. Антиципация, или мышление, предвосхищающее события.
8. Независимость мышления, определяемая способностью самостоятельно и оригинально формулировать и решать задачи, не поддаваясь стороннему влиянию, и умением отстаивать свои позиции.
9. Реверсивность, т.е. умение перестроить мыслительную цепь в обратном направлении.
10. Эмпатичность - способность понимать ход мыслей другого человека.
60