Глава 6. Сознание, его уровни, значение в клинической психологии
Сознание является высшим уровнем психического отражения действительности и саморегуляции, присущим только человеку как общественно-историческому субъекту. Формируется в процессе социально-психического развития личности. Представляет собой интегративную функцию психики. Различают сознание индивидуальное, общественное, религиозное и др. Психология изучает происхождение, структуру и функционирование сознания.
В структуре индивидуального сознания выделяют следующие параметры:
Существенными характеристиками сознания являются также:
В прикладном (клиническом) аспекте сознание человека делят на предметное сознание (осознание пространства и времени, включающее отражение объектов и явлений действительности в их внешних и внутренних связях) и самосознание (осознание собственной личности, выделение себя из окружающего).
Для оценки психического состояния человека важным критерием является степень (уровень) ясности сознания. В клинической практике используются четыре формальных признака ясности сознания,
90
по К.Ясперсу (1913): 1) способность адекватно воспринимать окружающее; 2) правильность ориентировки; 3) рациональность мышления; 4) сохранность памяти.
Для медицинской психологии важное значение имеет самосознание, т.е. осознание человеком собственного "Я", своего тела, мыслей, чувств, действий, интересов, собственного положения в системе общественных и производственных отношений. К.Ясперс выделял также четыре формальных признака самосознания: 1) осознание собственного единства в каждый момент времени; 2) осознание собственной идентичности; 3) осознание того, что "Я" отлично от всего остального мира; 4) чувство деятельности - осознание себя в качестве активного субъекта.
Сознание и неосознаваемые (бессознательные) проявления психики
В истории философии и психологии термин "бессознательное" всегда был "оплотом" идеализма, начиная со времен Платона, создавшего концепцию о наличии в душе человека скрытых идей, о которых он сам может и не подозревать. Немецкому физику и психологу Г.Т.Фехнеру, жившему в XIX веке, чьи исследования положили начало современной экспериментальной психологии, принадлежит получившее широкое распространение понятие "души-айсберга", большая часть которого находится под водой и управляется подводными течениями.
Понятия "бессознательное" и "подсознание" стали основой глубинной психологии З.Фрейда, значение которой в течение многих лет полностью отрицалось в отечественной психологии и медицине из-за проповедуемого ее автором приоритета бессознательного над сознанием. Заслуга З.Фрейда - создателя психоаналитической концепции и его последователей заключается в том, что они обратили внимание на существенное влияние подсознания, неосознаваемых психических явлений на поведение человека, мимо чего проходили другие исследователи. Однако роль бессознательного в психической жизни и поведении была ими абсолютизирована. По мнению Фрейда, именно "Оно" (бессознательное) - врожденная, инстинктивная, глубинная основа психики, определяющая особенности психического облика и поведения человека. Жизнь человека, по Фрейду, направляется влечением к жизни (основу которого составляет либидо - сексуальное влечение) и влечением к смерти, разрушению. Факторы внешней среды имеют преходящее, несущественное значение. Последнее положение, а также пансексуализм подвергались наиболее жесткой критике, в том числе в нашей стране. В результате в отечественной психологии и медицине более полувека значение бессознательного, или неосознанных проявлений, в психике человека практически полностью игнорировалось, приоритет отдавался сознательной деятельности человека.
91
Однако полностью отрицать наличие неосознаваемых явлений в психической деятельности человека отечественные ученые не могли и пытались предложить свои концепции. Одной из попыток подойти к пониманию природы бессознательного с позиций, отличных от фрейдистских, была теория установки Д.Узнадзе. Согласно этой теории, отражение человеком (субъектом) действительности осуществляется через посредство его установки, которая является неосознаваемым феноменом, а ее формирование и функционирование подчиняется физиологическим закономерностям. Установка возникает в процессе взаимоотношений субъекта со средой и определяет психическую деятельность. Особенности фиксированной установки зависят от типологических черт личности. Установка рассматривалась Д.Н.Узнадзе и его последователями как ключ для понимания единства и целесообразности поведения человека. В дальнейшем для объяснения отражения человеком действительности и мотиваций его поведения привлекалось понятие "механизм антиципации".
Современная психология признает, что многие психические акты человека, его мотивации находятся в сфере подсознания и бессознательного; они оказывают огромное влияние на деятельность и поведение в норме и патологии. Выше была показана важная роль одной из составляющих подсознания - влечений в жизнедеятельности человека. Экспериментально доказано существенное влияние субсенсорных, подпороговых, т.е. неосознаваемых раздражителей на психофизическое состояние. Феномен так называемого двадцать пятого кадра, которому уделяется много внимания в публикациях последних лет, объясняется механизмом подпорогового восприятия. Благодаря этому механизму информация, подаваемая в течение такого короткого времени, что сознание ее не улавливает, и она поступает напрямую в бессознательное, минуя "цензуру" сознания, может оказывать определенное влияние на поведение человека. Феномен двадцать пятого кадра используется в кино, рекламе, некоторых психотерапевтических методиках (нейролингвистическое программирование, НЛП).
В клинической психологии для понимания механизмов некоторых расстройств и заболеваний (называемых психосоматическими), а также реакций личности на болезнь важное значение имеет концепция психологической защиты, которая отражает важную сторону психической деятельности, связанную с подсознанием, длительное время не принимавшуюся во внимание большинством научных направлений в психологии и психиатрии (исключая психоанализ).
Согласно психоанализу, психологическую защиту обеспечивает ряд специфических приемов переработки представлений, нейтрализующих патогенное воздействие, которое эти представления могут оказывать на сознание. Основным дефектом психоаналитической трактовки понятия "психологическая защита" является то, что
92
последняя рассматривается как механизм, используемый только в исключительных случаях, а именно, как единственное средство предотвращения грозных клинических последствий конфликта сознания ("Эго" - "Я") с противостоящим ему неизменно враждебным бессознательным ("Ид" - "Оно"). Именно так была рассмотрена проблема в трудах Анны Фрейд, положивших начало разработке теории психологической защиты.
В последние годы концепция психологической защиты была существенно пересмотрена. Так, показано, что психологическая защита является нормальным постоянно функционирующим психологическим механизмом, имеющим огромное значение в сопротивлении, которое организм оказывает болезни. Этот механизм предотвращает (при его правильном функционировании) дезорганизацию психической деятельности и поведения в условиях конфликта сознания и бессознательного.
Установлено, что способность к психологической защите у разных людей выражена в различной степени и что начало самых разных патологических процессов (от невротических до органических) связано с дезорганизацией нормальной психологической защиты, открывающей дорогу патогенным влияниям. Более подробно механизмы и формы психологической защиты рассматриваются в главах, посвященных реакции личности на болезнь, психосоматическим и соматопсихическим взаимоотношениям.
Нарушения сознания и самосознания и их значение в клинике
Состояние сознания влияет как на полноту самочувствия самого больного, целостность и качество осознания самого себя и окружающего мира, так и на возможность полноценного контакта между врачом и пациентом.
В клинической практике любого профиля оценке сознания больного должно придаваться важное значение. Состояние сознания обязательно отражается в описании психического статуса. Расстройства сознания у больного могут затруднять, искажать или полностью исключать контакт с ним, однако анализ этих расстройств позволяет оценить общее состояние больного, выявить возможные их причины и определить дальнейшую динамику. От этого в значительной мере зависит врачебная тактика.
По Ясперсу, признаками нарушенного (помраченного) сознания являются: 1) отрешенность от реального мира (неотчетливость или невозможность восприятия окружающего); 2) расстройство ориентировки в месте, времени, ситуации, собственной личности; 3) нарушение процессов мышления (бессвязность или невозможность суждений); 4) частичная или полная амнезия периода нарушенного сознания.
Синдромы нарушенного сознания подробно изучаются в курсе психиатрии. Выделяют два типа нарушений сознания: выключение и помрачение.
93
Выключение (потеря) сознания
Может быть полным (кома) и частичным (легкая степень оглушения, обнубиляция - "мерцающее сознание"). Наблюдается чаще всего при травмах (черепно-мозговых), неврологической патологии (вследствие нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекции, опухоли головного мозга и др.) и при соматических заболеваниях как результат тяжелого общего состояния, являющегося следствием интоксикации, кровопотери, гипер- или гипогликемии и т.д. Сознание может выключаться в диапазоне от временного общего обеднения психической деятельности (при легкой степени оглушения) до почти полного ее отсутствия (при сопоре и коме). При этих состояниях у больных отсутствуют продуктивные расстройства восприятия и мышления (галлюцинации и бред). Глубина выключения сознания может меняться параллельно изменению тяжести общего состояния больного: при нарастании тяжести общего состояния оглушение может сменяться сопором и комой, и, наоборот, при его улучшении наблюдается выход из комы через сопор и оглушение в ясное сознание.
Помрачение сознания
Отличается от выключения сознания наличием продуктивной психопатологической симптоматики (галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, иллюзий, бредовых идей, растерянности, аффективных расстройств в виде страха, ярости, возбуждения или обездвиженности).
Сумеречное помрачение сознания, для которого характерны внезапное начало, кратковременность и быстрый (критический) выход из него, проявляется дезориентировкой или резким сужением поля сознания, нередко со способностью выполнять достаточно сложные, но не адекватные действия. Возможны бред и галлюцинации, под влиянием которых у больного бывают вспышки агрессивно-разрушительного возбуждения. Имеет место полная амнезия периода помрачения сознания. Сумеречное помрачение сознания наиболее типично для клиники эпилепсии и органических заболеваний головного мозга. В детском возрасте оно может проявляться в виде сомнамбулизма (снохождения).
Делириозное помрачение сознания возникает, как правило, на фоне интоксикации (при алкоголизме, инфекциях, употреблении психоактивных средств и др.). Ведущие проявления - обильные зрительные галлюцинации, иллюзии, ложная ориентировка в месте и времени, определяющие неправильное поведение и возбуждение больных. Бедность галлюцинаторных проявлений, выраженная бессвязность мышления, однообразное возбуждение, ограничивающееся пределами постели, невнятная бормочущая речь характеризуют клинику мусситирующего делирия, свидетельствующего о тяжести общего состояния и возможности выключения сознания.
94
Онейроидное помрачение сознания встречается, как правило, при психических заболеваниях, чаще в структуре острых приступов шизофрении. В клинической картине доминируют грезоподобные (сновидные) фантастические представления, псевдогаллюцинаторные расстройства, сочетающиеся с поведением по типу "зачарованности".
Аментивное помрачение сознания - состояние острой спутанности сознания. Основными клиническими проявлениями являются полная дезориентировка в окружающем и собственной личности, фрагментарность восприятия окружающего, бессвязность мышления, растерянность, пугливость. Возможны отрывочные бредовые и галлюцинаторные расстройства. Больные беспокойны, суетливы в пределах ограниченного пространства. Заканчивается аменция глубокой амнезией. Аменция развивается преимущественно на фоне тяжелых истощающих соматических заболеваний; она является признаком тяжелой декомпенсации физического состояния и ухудшает прогноз основного заболевания.
У подавляющего большинства больных, страдающих психическими и соматическими заболеваниями, сознание не нарушено. Помрачение или выключение сознания - признак тяжелого психического, а часто и физического состояния, требующего оказания ургентной медицинской помощи.
Расстройства самосознания
Под расстройствами самосознания - деперсонализацией (от лат. de - отрицание, persona - личность) понимают патологически измененное восприятие окружающей действительности и (или) собственного "Я". Большинство пациентов признает болезненный характер своих переживаний. Деперсонализацию делят на аллопсихическую, соматопсихическую и аутопсихическую.
Аллопсихическая деперсонализация (дереализация) - нарушение отражения окружающего, в том числе времени. Вся окружающая обстановка приобретает для воспринимающего ее человека необычные качества: люди представляются "кукольными, неживыми", другие объекты "как будто искусственными", нереальными, видимыми через пленку или вуаль, другие, наоборот, необычайно яркими, красочными и т.п. Нарушения восприятия времени переживаются как "остановка времени", "замедление времени", "ускорение времени", "утрата чувства времени" и т.п.
Соматопсихическая деперсонализация - нарушение восприятия собственного тела. Собственное физическое "Я" воспринимается как безжизненное, несуществующее, раздвоенное, не принадлежащее себе.
Аутопсихическая деперсонализация - переживание отчуждения собственных психических актов (мыслей, чувств, воспоминаний), чувство раздвоения души, психического "Я".
95
Деперсонализационные расстройства могут встречаться при заболеваниях различной этиологии. Дереализация может возникать пароксизмально при эпилепсии в качестве ауры перед припадком или по типу психических эквивалентов припадков, как бы заменяя припадки. Встречаются дереализационные явления при аффективных нарушениях (депрессивных и маниакальных состояниях) у больных с резидуально-органической патологией головного мозга.
Соматопсихическая деперсонализация более типична для больных с острой интоксикацией, органической патологией головного мозга (последствия черепно-мозговых травм, опухоли, аневризмы и др.), но может встречаться и при эндогенных психических заболеваниях, чаще при шизофрении.
Аутопсихическая деперсонализация характерна для клиники шизофрении.
Стойкие расстройства самосознания крайне тягостны для большинства больных и обычно сопровождаются депрессией.
96