21.2. Клиническая психология в дерматологии
Кожа, как подчеркивают в своем руководстве по медицинской психологии Р.Конечный и М.Боухал, представляет собой орган, который человек выставляет окружающим. Функции кожи и ее психологическое значение многообразны. Она служит границей между человеком и окружающей средой; органом контакта с окружающей средой; органом чувств, при помощи которого ощущается тепло, холод, боль, зуд, прикосновение, сексуальные импульсы; органом, отражающим эмоциональное состояние человека (волнение, гнев, страх, стыд и др.).
Психологические реакции больных кожными заболеваниями обусловлены тяжестью заболевания, характером поражения кожных покровов (открытые участки, лицо, руки), влиянием на профессиональную деятельность (артисты, преподаватели, врачи), преморбидными особенностями больного.
Такие распространенные заболевания, как псориаз, экзема, крапивница, нейродермит, относят к психосоматическим заболеваниям.
354
Несмотря на то, что механизмы их развития достаточно сложны (имеют место аллергические, гормональные, обменные нарушения), большинство исследователей, занимавшихся этой проблемой, признают связь между психогениями и началом или обострением данного рода заболеваний.
Прослеживается также связь хронических кожных заболеваний с длительными (объективно или субъективно неразрешимыми для личности) психическими травмами. При возникновении заболевания обнаруживается характерный для психосоматических расстройств замкнутый круг: проявления кожного заболевания способствуют возникновению эмоциональных реакций как на саму болезнь, так и на окружающее, а эмоциональные реакции, в свою очередь, усиливают кожные проявления.
У больных с поражением открытых частей тела часто наблюдается гипернозогнозическая реакция. Внешние проявления кожного заболевания, заметные для окружающих, выступают в качестве эстетического фактора в структуре внутренней картины болезни. Различные виды высыпаний, следы расчесов, лихенизация и др. вызывают у больных чувство неловкости и стыдливости, в связи с чем они испытывают робость и скованность при общении с людьми. По этой же причине они стараются ограничить свое пребывание в общественных местах, так как им кажется, что окружающие люди слишком пристально рассматривают их внешность или, наоборот, стараются отворачиваться, так как их вид вызывает отвращение. Многие из них не могут позволить себе ходить на общий пляж, в бассейн, спортивные залы.
У некоторых больных могут появляться сверхценные идеи отношения, которые еще больше затрудняют адаптацию и сказываются на их социальном положении. Больные могут отказываться от любимых занятий (спорт, хореография и др.), оставлять учебу, менять место работы. Серьезные проблемы возникают у них и при устройстве личной жизни.
Наиболее выраженные реакции на кожные заболевания наблюдаются в подростковом и юношеском возрасте, когда появление выраженных кожных изменений воспринимается некоторыми больными как катастрофа, способная привести к "крушению всех планов и надежд". У больных могут возникать депрессивные состояния, которые часто не соответствуют характеру поражения, но вызывают серьезные нарушения адаптации. Больные замыкаются в себе, высказывают идеи самоуничижения, теряют интерес к учебе и другим занятиям, доставлявшим им прежде удовольствие.
При хроническом течении таких заболеваний, как нейродермит, экзема, псориаз, не свойственные больным ранее черты реагирования и формы поведения могут закрепляться и усиливаться, что в конечном итоге приводит к патохарактерологическому развитию личности. Основными вариантами таких развитии являются истертеский,
355
сенситивный и эксплозивный. Последний встречается у больных с эмоциональной неустойчивостью, склонных к аффективному реагированию.
Определенную роль в формировании внутренней картины болезни, помимо отмеченного выше эстетического фактора, принадлежит мучительному зуду, особенно беспокоящему больных по ночам, нарушающему сон и нередко доводящему их до полного изнеможения. Появляющаяся вследствие этого у таких больных эмоциональная лабильность и выраженная раздражительность в дальнейшем приводят к взрывчатости, реакциям протеста и оппозиции. Подобные формы реагирования и поведения существенно затрудняют адаптацию больных в семье и обществе. Возникающие при этом частые конфликты и связанные с ними эмоциональные проявления больные пытаются заглушить при помощи алкоголя или других психоактивных средств. Поэтому у них иногда может возникать алкогольная или сочетанная зависимость (алкогольно-токсикоманическая, в частности от транквилизаторов, которые назначаются для снятия зуда, а в дальнейшем принимаются больными бесконтрольно в возрастающих дозах).
Лечение больных кожными заболеваниями, как известно, представляет значительные трудности. Такие больные согласны на любые процедуры, лечебные мероприятия, чтобы избавиться от болезни. Длительное ожидание намеченной процедуры, откладывание ее, как правило, вызывает ухудшение состояния, так как эмоциональное напряжение, ожидание, необходимость сдерживать возникающие эмоции усиливают кожное заболевание.
Лечение должно быть комплексным и включать помимо лекарственной терапии (гормональные, десенсибилизирующие, противозудные средства, препараты местного действия), бальнеологических процедур и др., психотерапевтические методы. Наиболее эффективными из них являются личностно ориентированная психотерапия, предусматривающая как когнитивные, так и суггестивные способы воздействия на больного, а также поведенческая и групповая психотерапия. Наряду с психотерапией, многим больным показаны седативные средства (обязательно под контролем врача, учитывая возможность привыкания и формирования зависимости) и антидепрессанты.
Помимо больных с собственно кожными заболеваниями, в поле зрения врачей дерматологов могут оказаться больные с психическими расстройствами, клиническими проявлениями которых могут быть изменения со стороны кожи. Примерами таких расстройств могут служить артефициальный дерматит (патомимии) и трихотилломания. В первом случае имеет место самонанесение повреждений кожи (патомимия от греч. pathos - страдание, болезнь, mimesis - подражание, изображение) у больных шизофренией и расстройствами личности с нарушениями влечений (один их вариантов синдрома
356
Мюнхгаузена). При наличии язв причудливых очертаний (например, треугольных или линейных) и необычной локализации в первую очередь следует исключить нанесение травм самим пациентом. В типичных случаях пациенты красочно рассказывают, что, проснувшись утром, они заметили внезапно образовавшиеся красные пятна, на месте которых стремительно развились язвы. Обращает на себя внимание, что язвы локализуются только на тех участках кожи, до которых пациент может дотянуться. При сборе анамнеза обычно удается установить, что подобные или еще более странные случаи "случались" и раньше. При шизофрении причинами патомимий чаще являются бредовые или галлюцинаторные расстройства, например, дерматозойный бред.
В случае трихотилломании, начинающейся обычно в детском или подростковом возрасте, отмечается непреодолимое побуждение к выдергиванию волос на голове и теле. Иногда больные, кроме того, заглатывают выдернутые волосы, что может привести к образованию комка в желудке и непроходимости кишечника. Причиной трихотилломании могут быть различные психические расстройства. Лечение таких больных, также в случаях артефициального дерматита должно проводиться психиатрами и психотерапевтами.
Еще одной проблемой, с которой могут сталкиваться дерматологи, особенно работающие в области косметологии, являются татуировки. В последние годы, как известно, в молодежной среде наблюдается повсеместное увлечение нанесением на тело разнообразных татуировок и так называемым пирсингом (piercing) - прокалыванием кожи в области бровей, носа, соска, пупка и т.д. с целью вдевания различных металлических предметов. Являясь частью молодежной субкультуры, эти увлечения привлекают прежде всего эмоционально незрелых, инфантильных, внушаемых личностей, склонных к подражанию.
Желание выделиться, обратить на себя внимание окружающих, понятное в молодом возрасте, в дальнейшем нередко приводит к страданиям моральным и физическим, связанным с удалением татуировок, если их наличие мешает устройству личной жизни или карьере. Наличие татуировок или дефектов кожи, связанных с пирсингом, могут служить источником постоянной психической травмы, вызывая реакции стыда, огорчения, досады, а в ряде случаев - появление сверхценных идей отношения. Поэтому лечение таких больных, помимо косметических операций и других лечебных процедур, должно включать помощь психолога и психотерапевта.
357