Глава 21. Психология больных с дефектами тела, органов чувств и аномалиями развития
21.1. Психология больных с повреждениями лица и тела
Во время второй мировой войны большое внимание уделялось психическим нарушениям у лиц, получивших ранения, приведшие к серьезным дефектам тела или лица. Известный отечественный медицинский психолог и психиатр, создатель и руководитель психологической лаборатории в Московском институте травматологии и ортопедии М.С.Лебединский писал, что любой участок собственного тела для человека представляет особую ценность и глубоко связан с личностью. Имеются наблюдения, что конечность остается для человека очень дорогой, даже если функция ее полностью утрачена. Такие больные, если нет угрозы для жизни, редко соглашаются на ампутацию абсолютно бездействующей ноги или руки, чтобы заменить ее протезом.
Эстетический критерий в отношении своего тела присущ каждому нормальному человеку, но особую значимость он имеет в отношении лица. Поэтому раненые переживают повреждения лица куда как тяжелее, чем потерю какой-либо части тела. Это связано с тем, что по лицу человека не только создается впечатление о нем у других людей, но и собственное представление о себе. Выразительные движения мышц лица отражают эмоциональные состояние человека. Деформации лица, лишающие его выразительных мимических реакций, вызывают тяжелые изменения в сознании человека. Человек, потерявший руку или ногу, страдает от того, что на него смотрят окружающие. Однако, как правило, это не сопровождается чувством отвращения к нему, что нередко наблюдается при обезображивающем повреждении лица, в частности в результате тяжелых ожогов.
Люди, имеющие выраженные деформирующие повреждения лица, становятся гиперсенситивными, подозрительными и чрезмерно обидчивыми. Они боятся выходить на улицу, так как могут привлечь внимание окружающих, или встречаться с людьми, знавшими их ранее. Предпочитают как можно дольше оставаться в лечебном учреждении, стремятся сменить место жительства, чтобы начать новую жизнь там, где их ранее не знали.
У ригидных личностей с наклонностью к длительной фиксации отрицательных эмоций возможны хронические расстройства
351
настроения и стойкие изменения характера по типу патологического развития. Среди наиболее распространенных вновь формирующихся личностных радикалов можно наблюдать возбудимые, истерические и астенические. Нередко у больных отмечается паранойяльная настроенность с идеями отношения.
Правильный психотерапевтический подход к таким больным и использование специальных личностно ориентированных методов психотерапии в реабилитационном периоде могут значительно облегчить их страдания, помочь адаптироваться при помощи обретения новых жизненных доминант.
Психологические реакции на повреждение лица или на врожденные уродства имеют определенную связь с онтогенезом психики человека. Ребенок уже с 3 лет начинает пользоваться местоимением "я" вместо "он", выделяя себя из окружающей среды, что соответствует формированию у него аллопсихического самосознания. Однако в этом возрасте он еще не дает реакций на собственный недостаток, так как не способен оценить свою внешность. Представления о собственном теле возникают к 7 годам, когда появляется способность отчетливо различать правую и левую сторону на себе и других, т.е. с периода формирования соматопсихического самосознания. Но и этому возрасту пока еще не свойственны вполне адекватные эмоциональные реакции на повреждения и уродства лица.
Примерно с 12 лет, в период биологического зарождения подростковой сексуальности, возникают и новые человеческие взаимоотношения. По мере расширения контактов у подростков усложняются и их связи. Часто индивидуальные отношения в коллективах строятся не только в зависимости от характерологических особенностей, но и от внешнего вида. Подростки становятся крайне чувствительны к разговорам по поводу их внешности. Так, замечания относительно излишней полноты, "уродливого носа", "оттопыренных ушей", родимого пятна могут явиться причиной длительных и тяжелых переживаний, особенно если речь идет о дефектах лица. У них возникают стойкие навязчиво-фиксированные переживания своей неполноценности. В связи с этим настроение становится пониженным, подростки ограничивают свои контакты, ищут способы устранения дефектов лица. В этих случаях речь идет о доминирующих или сверхценных идеях. Подростки крайне озабочены, охвачены своей ущербностью, преувеличивают значение имеющихся у них дефектов, воспринимают перспективу весьма трагически.
Смягчению или исчезновению сверхценных идей данного генеза способствует использование методов психотерапии, иногда на фоне применения умеренных доз транквилизаторов и мягких нейролептиков. Значительно смягчить, а иногда и предупредить психогенные реакции и патологическое развитие личности у лиц с наличием уродств и выраженных дефектов внешности может своевременное проведение косметических (пластических) операций.
352
Прибегать к пластическим операциям приходится в тех случаях, когда хирургическое вмешательство может устранить или исправить последствия тяжелых травм, ожогов или уродства различного происхождения. У пациентов клиник пластической хирургии лица существуют свои психологические проблемы. Эти больные не только верят врачу, но и терпеливо, настойчиво длительное время подвергаются лечению, готовы безропотно переносить множественные операции, даже если они болезненны и мучительны.
При этом, несмотря на положительную установку к проводимому лечению, у них всегда сохраняется склонность к бурным эмоциональным переживаниям как в период подготовки, так и в процессе пластических операций. В это время состояние больных характеризуется, с одной стороны, напряженно-мечтательным ожиданием положительных результатов от исправления дефектов лица, с другой - постоянной тревогой за действия и надежность профессиональной подготовки хирурга, от которого зависят тончайшие манипуляции на каждом этапе сложных операций.
В предоперационном периоде с больным необходимо проводить разъяснительную психотерапевтическую работу, готовить его не только к операции, но и "первому взгляду в зеркало после хирургического вмешательства". Это способствует устранению неадекватных эмоциональных реакций (разочарование, потрясение от увиденного и т.д.) после сравнения своего лица с прежним, когда оно было не повреждено, или результаты операции оказались не соответствующими его представлениям, надеждам, мечтам, идеалам. Если перед операцией больные угнетены, подавлены, испытывают огромное напряжение, тревогу, беспокойство, у них нарушается сон, необходимо, помимо психотерапевтической помощи, использовать седативные средства, чтобы уменьшить выраженность эмоциональных нарушений. Это необходимо для того, чтобы предотвратить появление в процессе операции, проводимой под местной анестезией, невротических реакций в виде ознобоподобного тремора, подергиваний головы, выраженных вегетативных нарушений, обморочных состояний.
Во время реабилитационного периода больные нуждаются в психологической поддержке как со стороны врачей, так и со стороны родственников. Эффективными являются методы личностно ориентированной индивидуальной и групповой психотерапии.
Врачи должны знать, что к ним за помощью могут также обращаться молодые люди с "мнимыми" дефектами лица, т.е. когда нормальная часть лица воспринимается измененной, уродливой. Подобные тяжелые переживания являются проявлениями психических расстройств в форме бредовых идей физического недостатка (синдром дисморфофобии - дисморфомании). Больному кажется, что все окружающие обращают на него внимание, специальными знаками или намеками дают ему понять, что он уродлив, отвратителен и т.п. Эти
353
переживания сопровождаются тоскливым настроением. Больные постоянно рассматривают себя в зеркале, сравнивают себя с более ранними фотографиями, часто отказываются фотографироваться вновь, чтобы "не расстраиваться лишний раз" от вида своего "уродства" (симптомы "зеркала" и "фотографии", по М.В.Коркиной). При помощи различных причесок, головных уборов и других ухищрений пытаются замаскировать значимый для них "дефект" внешности. Они проявляют невероятную стеничность, добиваются устранения мнимого дефекта.
Однако пластические операции, проведенные по их настойчивым требованиям или требованиям индуцированных ими родственников, обычно не приносят больным никакого облегчения. Наоборот, они по-прежнему не удовлетворены своей внешностью, настаивают на повторных операциях, по бредовым соображениям жалуются в различные инстанции на хирургов, пытаются привлекать их к судебной ответственности за "недобросовестное исполнение своих обязанностей", иногда даже покушаются на их жизнь, утверждая, что они умышленно нанесли непоправимый ущерб здоровью, "отобрали" половую силу и т.п. Поэтому проведение пластических операций таким больным противопоказано; при подозрении на психическое расстройство у пациента хирург должен направить его на консультацию к психиатру.
Нарушение восприятия своего тела (дисморфомания) имеет место и в случаях некоторых форм нервной анорексии. Примером служат пациентки молодого или зрелого возраста, чей вес не превышает 30 кг, но они видят в зеркале свой выпирающий "жирный" живот, "пухлые щеки".
Лечение больных с дисморфофобическими и дисморфоманическими расстройствами должно проводиться врачами психиатрами.
354