18.6. Клиническая психология в неврологии

В неврологии знание особенностей психологии больных, а также возможных психопатологических проявлений, связанных с органическими поражениями головного мозга, имеет особое значение в связи с их многообразием. Своеобразие психических нарушений у неврологических больных заключается в возможных механизмах их возникновения: органических или психогенных. Е.Блейлер еще в 1911 году сгруппировал в виде психоорганического синдрома (или

284

органического психосиндрома) психопатологические расстройства, характерные для органического поражения головного мозга независимо от их нозологической принадлежности. К таковым расстройствам относятся церебрастенические проявления: головные боли, головокружения, метеопатии, плохая переносимость резких изменений климата, транспорта. Астеническая симптоматика проявляется и в чрезмерной истощаемости, повышенной рассеянности и снижении интеллектуальной работоспособности. Также характерны аффективная лабильность, психомоторная заторможенность или, наоборот - двигательная расторможенность, особенно часто встречающаяся у детей. В некоторых случаях могут наблюдаться нарушения влечений. Подобные явления отмечаются в начальных стадиях органических заболеваний головного мозга или в случаях поражения легкой степени. В случаях более тяжелого поражения головного мозга психоорганический синдром находит выражение в виде известной триады Г.Вальтер-Бюэля (1951): нарушения памяти, ослабление понимания, недержание аффектов. В таких случаях говорят об энцефалопатической форме заболевания, при которой имеют место более выраженные собственно неврологические стигмы (парезы, параличи, нарушение высших корковых функций и др.). При этом нарушается критика больных к своему состоянию вследствие развития разнообразных форм деменции вплоть до глубокого слабоумия и маразма.

Нарушение психической деятельности при остро возникающей патологии головного мозга, в частности мозговых инфекциях или травмах, выражается чаще всего состоянием измененного сознания, которое может проявляться нарушением ориентировки, затруднением контактов с окружающими, неполной оценкой происходящих событий. Диапазон состояний измененного сознания велик - от оглушенности, делириозного помрачения до аменции, эпилептиформного возбуждения. При клещевом энцефалите сравнительно чаще, чем при других энцефалитах, наблюдаются расстройства в виде дереализации и деперсонализации. При хроническом течении энцефалита или выраженных резидуально-органических изменениях травматического генеза могут наблюдаться стойкие аффективные и галлюцинаторно-бредовые расстройства, отграничение которых от шизофрении вызывает большие затруднения. Несмотря на выраженную продуктивную симптоматику, больные сохраняют контакт с близкими, у них отчетливо выступает аффективная насыщенность переживаний и пароксизмальность вегетативных расстройств.

У детей и подростков после перенесенного массивного поражения головного мозга появляется психопатоподобное поведение. Такие дети становятся трудными в любом коллективе, постоянно возникают конфликты и драки. Часто наблюдаются расторможенность влечений, наклонность к бродяжничеству. Школьные врачи должны знать, что дети, которые перенесли менингоэнцефалит,

285

отличаются повышенной истощаемостью и утомляемостью, но в их состоянии эта повышенная истощаемость наряду с вялостью, апатией, заторможенностью может проявляться расторможенным поведением, непоседливостью, неуместными высказываниями, конфликтами и др. У взрослых чаще наблюдаются стойкие астенические расстройства, которые проявляются повышенной истощаемостью, быстрой утомляемостью, снижением активности, сообразительности. У таких больных при незначительных дополнительных нагрузках возникают состояния декомпенсации, выражающиеся в расстройствах сна и колебаниях настроения. Они нуждаются в особых условиях труда по специальности, но с уменьшенной нагрузкой и укороченным рабочим днем. В этих условиях больные успешно справляются со своими обязанностями, чувствуют себя полноценными членами общества.

При возникновении травмирующей ситуации на работе и дома на фоне астенических нарушений могут появиться невротические реакции или состояния. Многими авторами в качестве причин затяжных фобических расстройств по типу агорафобии рассматривается вегетативно-соматическая дисфункция, связанная с патологией гипоталамических отделов мозга вследствие перенесенных травм, нейроинфекций и других видов патологии головного мозга. Ипохондрические жалобы больных, нередко выливающиеся в последующем в ипохондрические состояния, возникают в связи с разнообразными сенсорными расстройствами (парестезии и сенестопатии) и вегетативными пароксизмами. Ипохондрия у больных органической патологией головного мозга нередко сочетается с яркими проявлениями истерических стигм. Примерами последних могут служить разнообразные расстройства чувствительности, тикоидные проявления, парезы и параличи. Врачи неврологи также должны помнить, что помимо больных с невротическими истерическими расстройствами в результате перенесенной органической патологии головного мозга, к ним могут обращаться, а также госпитализироваться в неврологические отделения пациенты с разнообразными проявлениями конверсионной истерии, требующими проведения тщательной дифференциальной диагностики. Таким больным необходима консультативная психиатрическая помощь и в дальнейшем применение психотерапевтических методов лечения, прежде всего гипнотерапии. Нередко несвоевременная диагностика и отсутствие адекватной психотерапевтической помощи этим больным приводят к возникновению у них "бегства в болезнь", утилитарного отношений к ней с формированием рентных установок и сутяжных тенденций.

Серьезной проблемой, требующей решения многих психологических задач, являются неизлечимые последствия перенесенных нарушений мозгового кровообращения, травм головного мозга, прогрессирующие заболевания нервной системы и др. В частности

286

встает вопрос о необходимости продолжения лечения, применении тех или иных средств и возможности пассивной эвтаназии.

287