Глава 23. Психические болезни и клиническая психология
23.1. Проблемы психического здоровья
Несмотря на колоссальные достижения человечества в области науки, техники, просвещения и образования, в умах людей сохраняются веками сложившиеся предрассудки, на которых строится представление о психических болезнях. Это объясняется особым отношением к душевнобольным людям общества, начиная с бытового уровня и кончая существующим законодательством о правах и обязанностях психически больных. Каждому этапу развития общества присущи свое понимание психического здоровья, природы психических болезней, свое понятие о формах и методах оказания помощи больным, базирующиеся не только на достижениях медицины, психологии, но и опирающиеся на философские воззрения, принципы морали, этические нормы.
Выдающийся русский психиатр, основоположник отечественной психиатрии С.С.Корсаков утверждал: "По тому, как устраивает своих душевнобольных данное общество, можно судить о степени распространения цивилизации в нем". На протяжении многих столетий отношение общества к душевнобольным было, как правило, необоснованно жестоким. Главным принципом в обращении с ними была изоляция от общества: их помещали в тюрьмы, монастыри, где содержали за решеткой, в подвалах, нередко приковывали цепями. Лечили их монахи, знахари, жрецы. Жертвами знаменитых средневековых процессов над "ведьмами", которых сжигали на кострах, часто становились также психически больные.
Лишь после Великой французской революции в конце XVIII века Ф.Пинель "возвел сумасшедшего в ранг больного", писал Н.Н.Баженов - один из прогрессивных русских психиатров. С тех пор во всех странах стали перестраивать психиатрические учреждения, и они из "полутюремных домов для умалишенных" стали постепенно превращаться в больницы, приближающиеся к соматическим. Но предрассудки живучи, и хотя реформа Ф.Пинеля в отношении психически больных была настоящей революцией, изменения во взглядах общества происходили значительно медленнее, и оно продолжало испытывать страх перед психическими болезнями и психически больными. Через 100 лет после "снятия Пинелем цепей с
382
душевнобольных" во многих странах Западной Европы они продолжали использоваться, так же как и смирительные рубашки, изоляторы и другие меры стеснения.
Лишь в конце XIX века достижения медицины и фармакологии дали возможность не только снять решетки с окон психиатрических больниц, но и открыть двери, создать уют в палатах, сделать их похожими на палаты для больных с общесоматическими заболеваниями, больным с тяжелыми хроническими психическими заболеваниями жить дома, в своей семье, работать вместе со здоровыми. Психиатрия выделилась в самостоятельную медицинскую дисциплину.
В России отношение к психически больным, как свидетельствуют Ю.В.Каннабих (1929), Т.И.Юдин (1951) и другие авторы, занимавшиеся историей психиатрии, было значительно гуманнее, чем в Западной Европе. Однако и у нас использовались тюрьмы для содержания социально опасных больных, монастыри - для "вразумления". Некоторые больные почитались как прорицатели и святые, другие использовались в качестве юродивых для развлечения власть имущих. Многие известные отечественные психиатры внесли свой вклад в разработку нравственных и правовых основ психиатрии (П.П.Малиновский, И.М.Балинский, С.С.Корсаков, П.П.Кащенко, В.И.Яковенко и др.). С.С.Корсаков по праву считается одним из основоположников современной отечественной научной психиатрии. Для оптимальной организации помощи психически больным он предлагал ввести: систему морального влияния; систему нестеснения; систему открытых дверей; систему рабочего режима; систему постельного режима и др. Но гуманистические идеи ведущих психиатров на практике осуществлялись лишь частично (причем для этого требовалось длительное время), так как для полной их реализации нужно было переустроить как социальные отношения, так и менталитет людей. Именно благодаря последнему предубеждения в отношении душевных заболеваний и лиц, страдающих ими, продолжают жить и сегодня.
Несмотря на значительные достижения медицины вообще и психиатрии в частности, по-прежнему у части населения, в которую, кстати, входят и студенты медики, и даже врачи общей практики, сохраняются представления о психиатрических больницах как о своеобразных пенитенциарных (тюремных, карательных) учреждениях, а о психических болезнях - как о позорных фактах. Именно поэтому многие люди опасаются обращаться к психиатру. Ведь это может стать известным окружающим и неблагоприятно отразится на карьере, личной жизни и т.д.
Крупнейший отечественный психиатр О.В.Кербиков (1907-1965) в 1963 г. писал: "Еще недавно на психические болезни смотрели как на что-то таинственное и вместе с тем безнадежное. Да сами психиатры в глазах широкой публики - люди со "странностями", готовые у всех окружающих находить признаки психической
383
ненормальности". За прошедшие сорок лет положение существенно изменилось в лучшую сторону: достигнуты серьезные успехи в изучении механизмов психических расстройств и их лечении, радикально изменилась обстановка внутри психиатрических отделений, оказание психиатрической помощи регламентировано "Законом о психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании". Однако и в настоящее время (в XXI веке!) приходится сталкиваться с больными, страдающими серьезными психическими расстройствами, которые остаются многие годы без лечения из-за ложного стыда обратиться к психиатру, из-за "жалости" родственников к ним, нежелания отдать их в "сумасшедший дом, где на него навесят ярлык душевнобольного". Психически больные подчас остаются без лечения не в глухих, "медвежьих" углах, а в семьях образованных, культурных людей, которые из-за ложного стыда и необоснованного страха подвергают жизнь таких больных опасности и лишают их возможности вернуться к полноценной деятельности. Проблема психического здоровья населения, своевременного выявления и лечения психических нарушений и заболеваний волнует психиатров всего мира. Для повышения эффективности психиатрической помощи и развития психиатрии в целом большое значение имеют профилактическая и просветительская работа, формирование у населения правильного отношения к психической патологии, борьба со все еще существующими предрассудками, предубеждениями и устаревшими взглядами.
Морально-этические и судебно-правовые аспекты психиатрии
Выявление психически больных, формы и методы оказания им лечебной помощи, их реабилитация и социальная адаптация ставят перед врачами, а также родственниками больных, коллегами и другими имеющими к ним отношение людьми целый ряд далеко не простых вопросов в области морали, нравственности, этики, права и др. Это связано с особенностями проявления психической патологии, которая может вызывать грубую дезадаптацию больного человека в обществе, вследствие чего он может нарушать общепринятые нормы поведения и законы.
Психически больной человек, например, находящийся в психотическом состоянии, может не отвечать за свои слова, действия, поступки не только с позиций морали и нравственности, но и с юридических позиций. Поэтому для психиатра решение клинических вопросов тесно переплетается с урегулированием социально-психологических и судебно-правовых проблем. Т.е. врач психиатр, помимо диагностической и лечебной работы, защищает юридические и моральные права больного - в этом состоит особенность его деятельности по сравнению с врачами другой специализации.
Оценка врачом психического состояния человека прежде всего состоит в определении состояния его сознания в период нарушения
384
психической деятельности. Еще С.С.Корсаков отмечал, что далеко не у всех душевнобольных сознание помрачено. У значительной части больных сознание вполне ясное, и они могут отдавать себе отчет в окружающем, как и обыкновенный бодрствующий человек. "Правда, - отмечал он дальше, - в очень многих случаях такого ясного сознания все-таки наблюдаются некоторые недостатки его, но эти недостатки не носят характера общей недостаточности сознательности, а недостаточности частичной". Главным "недостатком" сознания психически больных он назвал "неосознавание больными своей болезни". А без учета "сознания болезни" оценка состояния сознания при психических заболеваниях будет неполной. Другой известный отечественный психиатр Е.К.Краснушкин подчеркивал, что "коренным отличием психики соматически больного от психически больного является наличие сознания болезни у первого и отсутствие - у второго". При этом он отмечал, что отсутствие сознания болезни при психических заболеваниях обусловлено разными причинами. Так, при прогрессивном параличе - это следствие нарастающего слабоумия, проявляющегося в первую очередь ослаблением критических способностей больного, при маниакальном состоянии у больных маниакально-депрессивным психозом - повышенного тонуса всей психической и физической сферы личности, в далеко зашедших стадиях шизофрении - так называемой эмоциональной тупости.
Если перед врачом терапевтом или другим специалистом вопрос о том, болен человек или здоров, ставится только при проведении экспертизы (трудовой или военной), то перед врачом психиатром этот вопрос встает значительно чаще. От ответа на него зависит поведение окружающих больного людей, врача, решение о недобровольной госпитализации, об ответственности за совершенное правонарушение, о принудительном лечении и др.
В связи с особенностями проявления ряда психических расстройств, например, паранойяльного бреда ревности, любовного бреда, бреда реформаторства, изобретательства и др., могут возникнуть большие трудности в оценке состояния, которые влекут за собой необходимость решения не менее сложных вопросов: болен или не болен человек, если болен, то нуждается ли в недобровольном стационировании, возможно ли при помощи лекарственных средств вмешиваться во взгляды больного на происходящие события, особенно в тех случаях, когда не удается сразу с определенностью доказать, что высказывания больного носят бредовый характер.
Указанные вопросы приобретают еще большую значимость в тех случаях, когда человек не считает себя больным, а его близкие не замечают неадекватных поступков и высказываний. Родственники больного могут не понимать или быть не способны оценивать должным образом его психическое состояние по ряду причин. Наиболее частая причина - это отсутствие представлений о возможных проявлениях
385
психических заболеваний вследствие недостаточного образования и низкого культурного уровня. В связи с этим они не могут дать правильной оценки высказываниям и поведению больного. Иногда у родственников больных могут отмечаться выраженные интеллектуальные расстройства врожденного или приобретенного характера, которые также не дают возможности оценивать поведение не только своих близких, но и свое собственное. Учитывая роль наследственности в возникновении психических заболеваний, можно предположить наличие у родственников душевнобольного той или иной психической патологии, которая ограничивает их критические способности.
Наконец, еще одной причиной "неузнавания" психической болезни у своего близкого является психологическая защитная реакция по типу "отрицания" или "вытеснения". У родственников при сообщении им о болезни близкого человека иногда отмечается реакция протеста или "отрицания болезни". Они игнорируют сам факт болезни, возмущаются, жалуются на врачей, если больной помещен в больницу, настаивают на его немедленной выписке, протестуют против лечения, обращаются с жалобами в различные инстанции и т.д. Нередко категоричные заявления врачей о необходимости оставления больного в стационаре с подчеркиванием возможных тяжелых последствий или опасности заболевания приводят только к обратным результатам. И, наоборот, успокаивающие, смягчающие последствия и опасность заболевания беседы изменяют отношение и поведение родственников. Врачу приходится говорить: "Хорошо, мы не настаиваем, что у больного тяжелое психическое заболевание, но вы видите, что у него расстроены нервы, он не спит, не может работать, тревожен, плаксив. Эти расстройства необходимо лечить, восстанавливать истощенную нервную систему, а когда наступит некоторое улучшение, мы будем решать вопрос о диагнозе и дальнейшем лечении". При такой постановке вопроса удается достичь желаемых результатов и получить согласие родственников на продолжение лечения.
Особенно сложно выявить манифестные расстройства, случаи вялого течения болезни, маскированные депрессивные состояния, когда психические проявления неожиданны или малозаметны. В последующем разъяснительная работа, проводимая врачом на доступном для родственников больного уровне, может привести к желаемым результатам, они научатся правильно оценивать состояние и помогать лечению больного. Подобный подход к первичному психиатрическому освидетельствованию (консультации) и госпитализации возможен только в клинических случаях, которые не относятся к тяжелым психическим расстройствам и не являются показаниями к недобровольному освидетельствованию или госпитализации, регламентированными Законом о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании.
386
Недобровольное психиатрическое освидетельствование, призванное установить, страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, и решить вопрос о виде такой помощи, проводится в тех случаях, когда обследуемый совершает действия, дающие основание предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих;
б) его беспомощность, т.е. невозможность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
в) существенный вред его здоровью вследствие болезненного психического состояния, если данное лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Больной может быть освидетельствован, а также госпитализирован (при наличии показании, перечисленных в пунктах а, б, в) без его согласия или согласия его законных представителей.
Часто психически больные скрывают свои болезненные переживания (диссимуляция), а их родственники, не способные оценить состояние больного и не замечающие имеющихся расстройств, начинают убеждать врача оставить его дома или как можно скорее выписать из психиатрического стационара, мотивируя это тягостностью пребывания среди других психически больных. При этом они "психологизируют" ситуацию, ссылаясь на морально-нравственные и другие положительные качества своего близкого: "Она этого никогда не сделает, она такая хорошая мать".
В частности это относится к больным, страдающим депрессивными расстройствами. Родственники, которые не видят депрессии и не понимают опасности возникновения суицидальных тенденций у больных, не обращаются к врачу с просьбой помочь своему близкому, а иногда даже отговаривают последнего от госпитализации или препятствуют ей. По той же причине они нередко требуют выписки еще не долечившихся больных из стационара. В этих случаях вопрос о выписке должен решаться врачом в соответствии с Законом о психиатрической помощи, позволяющим продлевать пребывание больного в стационаре в связи с состоянием, представляющим опасность для него и окружающих. Опасность психического состояния депрессивного больного не только для себя, но и для окружающих состоит в том, что он способен совершить не только самоубийство, но и предварительно убить своих близких (детей, престарелых родителей) - так называемый расширенный суицид.
Поучителен в этом отношении следующий случай.
Муж, вернувшись из командировки, узнал, что его жена госпитализирована в психиатрическую больницу. В течение 2 недель он добивался ее выписки. Взял отпуск, чтобы дома ухаживать за ней. За это время состояние жены
387
несколько улучшилось и, уступив настойчивым требованиям мужа, врач выписал больную под расписку мужа на его попечение. На следующий день жена попросила мужа сходить на рынок за свежими фруктами. Во время отсутствия мужа она зарезала 7-летнюю дочь и зарезалась сама.
Это типичное расширенное самоубийство. У больной была депрессия с идеями греховности, самообвинения. Чтобы избавиться от "мучений", которые "ждали ее и дочь", она совершила это общественно опасное действие.
Реакции "отрицания" болезни, протеста и оппозиции могут наблюдаться у подростков и юношей при внезапном заболевании одного из родителей, особенно если госпитализация была недобровольной и производилась в их присутствии. В этих случаях большое значение имеют психотерапевтические беседы врача с подростком, разъяснение в доступной форме сути психических нарушений, возможных причин болезни их близкого, существующих опасностей и необходимости в связи с этим лечения в условиях стационара. Помощь врачам диспансера могут оказать учителя, товарищи, другие родственники, благодаря позитивному влиянию которых на подростка удается воздействовать на его психологическое состояние и добиться желаемых результатов.
Среди родственников психически больных встречаются и такие, у которых обнаруживаются расстройства мышления, паранойяльная настроенность и другие психические отклонения. При сообщении о болезни близких они не только не принимают доводов врача, но и пытаются доказать обратное, для чего собирают факты, находят свидетелей, которые, по их мнению, могут подтвердить психическое здоровье родственника. Они обращаются в административные органы с жалобами на врачей, подчеркивая при этом, что родственника умышленно "делают сумасшедшим", хотят "упрятать" в психиатрическую больницу. Подобное неправильное поведение и толкование состояния здоровья больного его родственниками может быть обусловлено как острой психогенной реакцией (чаше истерической), связанной с механизмом психологической защиты по типу "отрицания" или "вытеснения", так и с обострением психического заболевания (шизофрении), которое до этого протекало латентно без грубых признаков болезни. В связи с этим иногда приходится прибегать к госпитализации родственников больных в психиатрические больницы.
Примером может служить следующее наблюдение.
Больная А., 53 года, машинистка. В 19 лет пережила психическую травму - гибель жениха. Вскоре вступила в интимную связь с начальником по работе, чтобы иметь ребенка. После рождения ребенка больше никогда с ним не встречалась, поменяла работу, квартиру, одна воспитывала сына. С работой справлялась, была исполнительной, требовательной, но формальной
388
и малообщительной, не понимала шуток. Не ходила в гости к родным и сослуживцам, никого к себе не приглашала. В квартире конфликтовала с соседкой, считала, что она за ней следит и доносит ее руководству. Получила новую квартиру, расположенную далеко от работы, долго сомневалась, стоит ли переезжать.
Сын больной (20 лет) начал оборудовать квартиру, покупать вещи. Постепенно А. стала тревожной, подавленной, еще более подозрительной, ничем не могла заниматься, испытывала неприятные ощущения в области сердца (сердцебиение, "замирание"), лечилась у терапевтов по поводу вегетососудистой дистонии. Целые дни лежала в постели, не ела, так как боялась выходить на кухню из-за соседки. Особенно тягостное состояние было утром. В поликлинике казалось, что все на нее смотрят. Направление к психиатру восприняла как козни соседки.
Сын, узнав, что А. направляют в психиатрическую больницу, стал уговаривать мать не ложиться туда, доказывая, что она здоровая. В приемном отделении он внезапно проявил возбуждение, бросился бежать по территории, кричал матери, что им угрожает опасность, что это специально подстроено, что началась "проверка". Был госпитализирован. В последующем выявилось, что у него уже около года нарастала психопатологическая симптоматика с идеями преследования и воздействия. По-видимому, изменения стереотипа (переезд на новую квартиру, переживания по поводу болезни матери с необходимостью ее госпитализации) способствовали обострению процессуального заболевания с развитием острого психотического состояния.
Сложность ситуации, когда родственники не понимают болезненности психического состояния своих близких, состоит и в оказании собственно лечебной и реабилитационной помощи больным, включая выдачу психотропных препаратов, контроль за их приемом, необходимость госпитализации, прохождение больным освидетельствования во ВТЭК и др. Успех амбулаторного лечения, предупреждение обострений психического заболевания, опасных действий больных во многом зависят от того, насколько хороший контакт устанавливается у больного с врачом и медицинской сестрой психоневрологического диспансера.
Перед врачом общего профиля в его работе с больными, страдающими психическими расстройствами, возникает ряд задач и среди них, прежде всего - выявление симптомов психических заболеваний, умение их правильно оценить и убедить пациента обратиться за помощью к психиатру. В практике врача поликлиники или соматического стационара могут встречаться больные с различными психическими нарушениями - от пограничных невротических и личностных расстройств до выраженных психотических состояний, включая расстройства сознания, бредовые расстройства, депрессивные состояния и т.д. Поведение и тактика врача при каждом из этих расстройств имеют свои особенности.
389