Глава 17. Основы психотерапии
Термин "психотерапия" имеет двоякое толкование, связанное с буквальным его переводом с греческого (psyche - душа и therapeia - забота, уход, лечение), - "лечение души" и "исцеление душой". Введен термин в 1872 г. В.Тьюком ("Иллюстрация влияния разума на тело") и стал широко использоваться с конца XIX века. Однако до настоящего времени нет единого мнения о границах, формах и методах психотерапии, подготовке специалистов в этой области, как нет и общепризнанного ее определения. Учитывая, что психотерапия в отечественной науке и практике традиционно относилась к медицине - рассматривалась как один из методов лечения и профилактики заболеваний (в 1985 г. она была выделена в самостоятельную медицинскую специальность), наиболее отвечающим ее сути, вероятно, нужно признать следующее определение: психотерапия - целенаправленное использование психических (психологических) методов для лечения болезней. Ее принято рассматривать как комплексное лечебное воздействие на психику больного, использующее его эмоциональные реакции, когнитивные, интеллектуальные, волевые возможности, условнорефлекторные связи, а в результате - на весь организм с целью устранения болезненных симптомов, изменения отношения к своему заболеванию, своей личности и окружающей среде (Рожнов В.Е., 1974).
С глубокой древности известны случаи влияния некоторых лиц на психическое состояние других людей. В основе лечения ряда болезней жрецами, "лечебного эффекта" заговоров, "священных танцев" шаманов лежит воздействие на психику механизмами внушения. Сохранилось выражение: "медицина держится на трех китах: ноже, траве и слове", т.е. за словом с древних времен признавалась такая же сила, как и за ножом хирурга. В древнеегипетском медицинском трактате (XVI в. до н.э.), названном "Папирусом Эберса", по имени немецкого египтолога Г.Эберса, нашедшего и опубликовавшего его в 1875 г., наряду с 900 прописями целебных снадобий и зелий приводятся слова заклинаний, которые необходимо произносить, прикладывая лекарства к больным местам. Представляет интерес содержание заклинаний: "Помоги! Иди и изгони то, что находится в моем сердце и моих членах! Заклинания благотворны в сопровождении лекарств и лекарства благотворны в сопровождении
227
заклинаний" (цит. по В.Е.Рожнову). Попытку дать научное объяснение психическим методам лечения попытался венский врач А.Месмер в конце XVII века. По его мнению, психическое воздействие связано с "магнетическим флюидом" - особой жидкостью, как бы разлитой во вселенной и обладающей способностью передаваться от одного лица к другому.
Развитие психотерапии как научно обоснованного метода начинается с XIX века и связано с именами Бернгейма, Бодуэна, Левенфельда, Мебиуса, а также отечественных врачей В.А.Манассеина, С.П.Боткина, Г.А.Захарьина, С.С.Корсакова, В.М.Бехтерева, которые высказывали мнение о важной роли и возможностях психического воздействия в лечении различных заболеваний.
Одно из наиболее емких определений сути психотерапии принадлежит М.Я.Мудрову: "...зная взаимные друг на друга действия души и тела, долгом почитаю заметить, что и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они исчерпываются из науки мудрости, чаще из психологии: своим искусством печального утешить, сердитого умягчить, нетерпеливого успокоить, резкого испугать, робкого сделать смелым, скрытого откровенным, отчаянного благонамеренным. Сим искусством сообщается та твердость духа, которая побеждает телесные боли, тоску, метания".
Важный вклад в развитие отечественной и мировой психотерапии внесли труды И.П.Павлова, его учеников и последователей. Предложив теорию физиологических механизмов сна, переходных (от сна к бодрствованию) состояний и гипноза, Павлов заложил основы одного из направлений научного толкования многих явлений, которые веками считались таинственными и загадочными. Учение Павлова о сигнальных системах, физиологическом влиянии слова и внушения стало основой для научной психотерапии. На Западе особую роль в развитии психотерапии сыграли труды З.Фрейда, его учеников и последователей.
Знание психологии больного, его личностных особенностей и возможностей, его понимания болезни и отношения к ней, дает врачу возможность целенаправленно использовать в лечебном комплексе психотерапевтические методы, что, безусловно, повышает эффективность медицинской помощи. Слово врача действует на больного не меньше, а иногда даже и больше, чем медикаменты. Афоризм "Плох тот врач, после беседы с которым больному не стало легче" должен помнить каждый врач, находящийся у постели больного. Поэтому, прежде чем приступить к обследованию, необходимо узнать пациента, побеседовав с ним, и обязательно дать ему надежду на выздоровление или по крайней мере на улучшение состояния. В этом заключаются первые этапы психотерапевтической помощи пациенту.
Психотерапию принято разделять на общую и частную, или специальную.
228
Под общей психотерапией или психотерапией в широком смысле слова, понимают весь комплекс психических факторов воздействия на больного любого профиля с целью повышения его сил в борьбе с болезнью, создания охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию. Такая психотерапия служит вспомогательным средством; она необходима в любом лечебном учреждении. Иными словами, каждое лечебное воздействие должно включать и психотерапевтический компонент. Поэтому каждый врач, независимо от его специальности, должен быть также психотерапевтом для своего пациента. Известный отечественный психиатр В.В.Ковалев (1972), занимавшийся психическими расстройствами у соматических больных, подчеркивал, что особенно действенна психотерапия, проводимая лечащим врачом.
Психотерапевтическое воздействие на больного оказывают поведение врача, беседа о характере заболевания, особенностях его течения, лечебные назначения и рекомендации. Все это дает психотерапевтический эффект только в том случае, если поведение врача подчинено главной цели - формированию у пациента адекватной реакции на болезнь (нормосоматонозогнозии) и ее поддержанию на всем протяжении диагностического и лечебно-реабилитационного процесса. Это по существу и составляет психологический и психотерапевтический аспекты работы лечащего врача. Нормализация понимания болезни, правильная оценка и отношение к ней достигаются через апелляцию к личности больного, а также путем влияния на окружающую больного среду. Процесс коррекции соматонозогнозии предусматривает максимальную мобилизацию резервных возможностей больного для успешного обследования и лечения, формирование выдержки и мужества в борьбе с болезнью и ее последствиями с целью быстрейшего возвращения к активной жизни.
При проведении психотерапии врач оказывает влияние на личность больного, стремится изменить личностные реакции, которые способствовали возникновению заболевания, закреплению патологических проявлений. Личностные особенности больного и клинические проявления болезни определяют задачи, стоящие перед врачом, проводящим психотерапию, поэтому необходим индивидуальный подход в каждом случае.
Некоторые врачи рассматривают психотерапию как "обучение" больного специальным формам поведения в определенных ситуациях и умению управлять своими вегетативными и эмоциональными реакциями. Это достигается при помощи ряда методик, которыми владеют специалисты. Однако не этому процессу обучения принадлежит решающая роль в психотерапии. Психотерапевтическое воздействие, как принято считать в настоящее время, должно быть направлено на коррекцию нарушенного отношения личности к своему здоровью и микросоциальному окружению.
229
Основными целями психотерапии в общемедицинской практике являются:
Психотерапевтическое воздействие необходимо оказывать на все уровни соматонозогнозии и составляющие внутренней картины болезни, добиваясь при этом ослабления дискомфортных явлений и болей, дезактуализации витальной угрозы, этического, эстетического, интимного и профессионально-трудовых компонентов последней. Важное значение имеют нормализация эмоциональных реакций на проявления болезни, устранение или ослабление эмоциональной напряженности, тревоги, страха. Все это повышает психологическую устойчивость больного. Достижению этих целей способствует благоприятный психологический климат в лечебном учреждении, разумное позитивное влияние на больного его родных, близких, друзей, а также медперсонала и соседей по палате. При эффективном применении всех мер психотерапевтического воздействия у больного улучшается настроение, исчезает недоверие к методам обследования и лечения, боязнь их и появляется надежда, а затем и уверенность в выздоровлении.
Психотерапевтические методы и приемы
Когнитивные и поведенческие методы
Когнитивные методы основаны на апелляции к разуму больного, его логике и личностным ценностям. Эти методы способствуют установлению контакта врача с больным, делают адекватными взаимоотношения. Одним из первых методов психотерапии, основанных на логической аргументации, был предложенный в 1912 г. П.Дюбуа метод рациональной (от лат. ratio - разум) психотерапии. В основе его лежит психотерапевтическое убеждение путем использования логической аргументации с целью изменения неадекватных установок и оценок больным своего заболевания.
Техника рациональной психотерапии сводится к беседе с больным, во время которой врач разъясняет ему в доступной форме причину и механизмы возникновения заболевания, объясняет, что имеющиеся у него нарушения обратимы, призывает больного изменить свое отношение к волнующим его событиям окружающей обстановки, перестать фиксировать внимание на симптомах болезни. Беседа, проводимая с больным, должна быть нацелена на активное стимулирование его усилий, направленных на преодоление болезни, и на
230
перестройку поведения. Эффективность бесед с больным повышается, если при этом возникает соответствующая эмоциональная реакция (эмоциональный резонанс).
При помощи метода психотерапевтического убеждения врач может воздействовать не только на представления больного и его взгляды на болезнь, но и оказать влияние на качества его личности. Для этого он может прибегнуть к критике поведения больного, его неадекватной оценки ситуации и окружающих (логически-критические приемы рациональной психотерапии) в форме дискуссии (сократовский диалог, по П.Дюбуа). Однако при этом нельзя допускать унижения достоинства больного, который всегда должен чувствовать, что врач относится к нему с уважением, понимает его трудности, сочувствует, стремиться помочь.
Неправильное представление о болезни, взаимоотношениях с окружающими, нормах поведения формируется у человека годами, и чтобы их изменить, требуется многократное разубеждение (каузальная психотерапия). Аргументы, приводимые врачом, должны быть понятны больному. Убеждая больного изменить сложившуюся ситуацию (что часто невозможно) или свое отношение к ней, необходимо учитывать его реальные возможности, жизненные установки, представление о морали и другие категории системы его ценностей. С психотерапевтической целью рекомендуется использовать примеры из жизни и литературы, но обязательно в форме, доступной пониманию больного. Элементы рациональной психотерапии должны присутствовать в повседневной работе любого врача.
Рациональная психотерапия эффективна при психогенных реакциях, в том числе депрессивных, неврозах.
Для лечения депрессии, страхов и расстройств личности используются и другие когнитивные методы, в частности, разработанные А.Беком. В основе их лежит теоретически и эмпирически обоснованный постулат, что мысли, убеждения, предположения, ожидания (т.е. опасения, надежды) управляют поведением, чувствами и эмоциональным состоянием. Возможна и обратная зависимость. И если удается изменить один аспект, то взаимодействующий с ним другой аспект также изменяется, и психическое состояние стабилизируется.
Когнитивная часть психотерапии направлена на обнаружение патогенных (т.е. ошибочных) мыслей, убеждений, предположений, ожиданий, которые предшествуют патологическим (неадекватным) чувствам (депрессии, страху) или поведению. Мысли проявляются в беседе, систематических записях (специальные дневники, в которые записываются мысли, чувства, поведение, события). Патогенные, неадекватные мысли психотерапевт корригирует в процессе разговора (сократовский диалог) путем сопоставления реальности с представлениями пациента. Однако при помощи рациональных
231
бесед и убеждения невозможно изменить болезненно деформированную структуру личности.
Помочь преодолеть навязчивые страхи, опасения, аномальные формы поведения, способные приводить к дезадаптации и деформации личности, могут поведенческие методы психотерапии.
Поведенческие методы психотерапии разработаны на базе бихевиоризма (от англ, behavior - поведение) - учения о формировании, закреплении, исчезновении привычек, навыков, поведенческих форм реагирования. В основе концепции психологии поведения лежит учение И.П.Павлова о роли подкрепления в формировании одних типов поведения и угашении других. Бихевиоральная (поведенческая) психотерапия является симптоматической и строится как процесс угашения нежелательного и моделирование нового поведения; в основе ее лежат научение и тренинг, которые помогают добиваться снижения тревоги и страха при столкновении (конфронтации) с пугающей ситуацией. Разнообразные методики поведенческой психотерапии направлены на выработку новых (адекватных) навыков и форм поведения вместо патологических. Наиболее известными методиками поведенческой терапии являются: систематическая десенсибилизация, парадоксальная интенция, аверсивная психотерапия.
Методика систематической десенсибилизации строится на погружении человека в ситуацию (реальную или воображаемую), вызывающую страх. В результате таких занятий происходит постепенное затухание прежнего патологического реагирования и формируется новая адекватная реакция на ситуацию. Вариантом поведенческой психотерапии, основанным на подавлении негативных условнорефлекторных связей с целью купирования фобической невротической симптоматики и так называемых системных неврозов (заикание, психогенное нарушение потенции и т.д.), является методика функциональных тренировок.
Примером использования данной методики служит система тренировок в лечении больных с агорафобическим расстройством, которые боятся выходить на улицу из-за страха, что может что-то случится с сердцем или они могут внезапно умереть. Вначале пациент совершает прогулки на ограниченном участке территории в сопровождении врача или родственников, друзей, пациентов. Постепенно расширяя границы территории, на которой больной решается совершать прогулки, врач дает ему более сложные задания (пройти или проехать определенный отрезок пути без сопровождения). На основании достигнутых больным успехов задания все более усложняются. Функциональные тренировки способствуют перестройке отношения больного как к тренируемым функциям, так и к себе в целом, правильной оценке своих возможностей.
Метод парадоксальной интенции, предложенный А.Франклем, направлен на изменение отношения пациента к фобиям. Чаще
232
всего он используется в лечении так называемых социальных (страх покраснеть, страх публичных выступлений и т.д.) и изолированных (боязнь животных, высоты, грозы, летать на самолете, пользоваться общественным туалетом и т.д.) фобий, а также сексуальных нарушений, энуреза и др. Изменение отношения пациента к фобиям достигается за счет интенции (направленности) - парадоксального доведения ситуации до абсурда. Врач помогает пациенту захотеть того, чего он раньше больше всего боялся. Пациент смотрит на свой страх как бы со стороны и избавляется от него. Для снятия напряжения, лишения негативного эмоционального подкрепления страхов во взаимоотношениях психотерапевта с пациентом используются юмор и ирония. Например, психотерапевт предлагает пациенту: "Покажи, как ты начнешь краснеть и дрожать перед публичным выступлением!".
Метод аверсивной психотерапии (вызванного отвращения) чаще всего используется для избавления пациента от вредных привычек или зависимости (алкоголизм, наркомании, табакокурение и др.). Заключается он в вызывании у пациента реакции (чаще по типу эмоционально-вегетативного криза) в ответ на употребление запретного средства. Для этой цели используются как способы психического воздействия на пациента (внушение), так и химические, фармакологические средства, раздражение электрическим током и некоторые другие. Аверсивная психотерапия является компонентом известного метода лечения алкоголизма и наркоманий, предложенного А.Р.Довженко и названного им "кодирование".
Суггестивные методы
Суггестивные методы представляют собой разнообразные формы психологического воздействия на человека при помощи прямого или косвенного внушения (от лат. suggestio - внушаю) с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям. Используются как вербальные (словесные) методы внушения, так и невербальные (разнообразные раздражители, действующие на зрительный, слуховой и тактильный анализаторы). Предпосылкой для успешного использования суггестивных методов является наличие у пациента достаточной внушаемости. Под внушаемостью понимают склонность человека недостаточно критично воспринимать получаемую информацию, принимать ее на веру и легко поддаваться посторонним влияниям. Повышенная внушаемость особенно характерна для истероидных, инфантильных, "примитивных" личностей, больных алкоголизмом.
В той или иной степени внушение всегда участвует в любом назначении врача, так что к лечению внушением сознательно или неосознанно прибегает каждый врач. В зависимости от сопутствующего внушения иногда одно и то же лекарство, назначенное одним
233
врачом, может вызывать положительный эффект, а назначенное другим - оказаться неэффективным. Отсюда и родился афоризм: "Важно не только, что назначено, но и кем назначено". Усиливает эффект внушения разъяснение больному механизма лечебного действия назначенного средства, заверение врача, что оно поможет. Подробно расписанный порядок приема лекарства или лечебных процедур с указанием ряда требований, которые следует при этом соблюдать (например, лекарство нужно принимать глотками за полчаса до еды, запивать стаканом горячей воды или горячего чая, мелкими глотками, в течение 10 минут или за полтора часа до сна) также усиливают внушающее действие процедуры. Это давно было замечено выдающими русскими клиницистами Г.А.Захарьиным и С.П.Боткиным, широко использовавшими внушение в лечебной практике. Элементы суггестии имеют место и при проведении когнитивной психотерапии: убеждение больного сочетается с использованием внушения.
В бодрствующем состоянии пациента применяют внушение прямое и косвенное.
Прямое словесное внушение (директивное, авторитарное, императивное) содержит непосредственное высказанное в категоричной форме указание, что болезненные симптомы исчезнут после внушения. Данный способ воздействия на больного может быть эффективен при конверсионных симптомах в структуре истерических расстройств (мутизме, блефароспазме, параличах, припадках). Терапевтический эффект, часто быстрый, но не стойкий, можно получить, осуществляя внушение в виде приказа: "Откройте глаза! Вы можете все хорошо видеть!" (при истерическом блефароспазме), "Вставайте и идите ко мне!" (астазия-абазия) и т.п.
Косвенное внушение заключается в том, что больному внушается особое значение какого-то фактора, после воздействия которого наступит улучшение. Так, например, больному внушается, что после определенной процедуры у него появятся движения в руке (при истерическом параличе).
К этому ряду механизмов воздействия на больного относится и плацебо-эффект. Заимствованное из латыни слово "плацебо", означающее "я понравлюсь", вошло в медицинскую практику 200 лет назад. Плацебо-эффект был открыт в результате клинического эксперимента, поставленного с целью проверки эффективности гомеопатии, которая была объектом критики со стороны ученых. Он был проведен в 1843 году. Больным давали препараты, содержащие только физиологически нейтральные вещества, не способные оказывать какого-либо реального действия на организм, но по внешнему виду и вкусу идентичные тем, действие которых хотели проверить. Результаты эксперимента оказались неожиданными: 30% испытуемых реагировало на них так, как будто им давали настоящее лекарство, у 40% - реакция была непостоянной и только на 30% испытуемых мнимые лекарства не оказывали никакого действия. С этого
234
времени и появился метод плацебо, когда под видом особо редкого и эффективного лекарства пациенту дают нейтральное вещество, например, дистиллированную воду. Успех лечения при помощи суггестивных методов зависит, помимо отмеченных выше личностных особенностей больного, также от его установки по отношению к предлагаемому методу лечения, авторитета врача и веры в него больного.
Непрямое (косвенное) внушение широко используется врачами для опосредования различных видов терапии с целью достижения наибольшего эффекта.
К наиболее известным суггестивным методам, которые временами становились центром интереса и борьбы различных медицинских школ, относится гипнотерапия. Термин "гипноз" (от греч. hypnos - сон) был предложен в 1843 г. английским хирургом Джеймсом Бредом и с тех времен прочно вошел в медицинскую практику. Для вызывания гипнотического состояния имеет значение наличие у пациента гипнабельности, под которой понимают психофизиологическую способность достаточно легко поддаваться гипнозу, входить в гипнотическое состояние, т.е. изменять уровень сознания.
Со времен Бреда для вызывания гипнотического сна используют словесное внушение, иногда в сочетании с фиксацией взора на блестящем предмете или монотонными, однообразными раздражителями, воздействующими на зрительный, слуховой и тактильный анализаторы.
Гипнотическое состояние - это особое состояние сознания, переходное между сном и бодрствованием, при котором между врачом и пациентом сохраняется речевая связь - раппорт (от франц. rapport - связь). Выделяют три стадии гипноза: сомнолентную, каталептическую и сомнамбулическую. В первой стадии у человека возникает сонливость, во второй - признаки каталепсии (восковая гибкость, обездвиженность, мутизм), в третьей - полная отрешенность от реальности (транс), снохождение (сомнамбулизм) и внушенные образы. Сомнамбулическая стадия в лечебных целях практически не используется.
На фоне гипнотического состояния осуществляется внушение, направленное на устранение тех или иных симптомов. Показанием для применения гипнотерапии являются истерические диссоциативные (конверсионные) расстройства, некоторые другие невротические нарушения, соматоформные расстройства, алкоголизм и наркомании. Гипнотические сеансы должны проводиться только врачами, прошедшими психотерапевтическую подготовку ввиду возможных осложнений во время сеанса и действия послевнушения. К ним относятся: спонтанное вхождение в гипнотическое состояние, возбуждение во время сеанса, в том числе сексуальное, утрата раппорта между психотерапевтом и пациентом, и, как следствие - неуправляемое поведение последнего. Кроме того, может возникать психологическая зависимость от гипноза и лица, его проводящего.
235
Некоторые пациенты психопатического склада могут прибегать к шантажному поведению в отношении врача, проводившего гипнотерапию, обвиняя его в использовании в корыстных целях их беспомощного состояния (воровство, изнасилование и т.п.). Поэтому гипнотерапия должна проводиться в присутствии третьего лица.
Методы самовнушения и тренировочно-волевые формы психотерапии
Гипносуггестивная терапия имеет ограниченное применение в силу низкой гипнабельности некоторых пациентов, частой кратковременности лечебного эффекта, вследствие возникновения зависимости гипнотизируемых от психотерапевта. Рост культуры и самосознания населения диктуют необходимость применения различных видов осмысленного самовоздействия человека на психику и через нее на весь организм.
Способность человека к самовнушению была известна и использовалась еще на заре психотерапии. Научному становлению данного метода в России способствовали В.А.Манассеин и В.М.Бехтерев. На Западе огромный резонанс имели работы Э.Куэ, считавшего, что причиной заболеваний является болезненное воображение. Предложенный им метод самовнушения явился развитием взглядов одного из пионеров применения внушения в медицине - португальского аббата Фария, жившего в начале XIX века, который пришел к выводу, что центральное место во внушении занимает не воображение врача, а воображение больного.
Основные положения концепции Куэ:
1. В борьбе между волей и силой воображения побеждает последняя.
2. Мощь силы воображения прямо пропорциональна использованному напряжению воли.
3. Воля и воображение, действуя одновременно, резко усиливают эффект самовнушения.
4. Сила воображения подчиняется управлению и обучению.
Разработанный Куэ метод самовнушения призван подавить болезненные, вредные по своим последствиям представления полезными, благотворными. Произвольное самовнушение должно осуществляться без каких-либо волевых усилий. Данное условие Куэ обосновывал примерами неосознанного самовнушения, часто дурного характера, которое бывает весьма стойким и с трудом поддается логическому разубеждению. Другими примерами могут служить попытки сознательной коррекции дефектов речи (заикания). Действительно, сознательные волевые усилия при коррекции речи не помогают, а только мешают. То же происходит и при некоторых других расстройствах. Совет врача больному, страдающему навязчивыми сомнениями или фобиями, "взять себя в руки" чаще всего приносит только ухудшение.
236
Куэ рекомендовал использовать для проведения сеансов просоночные состояния утром при пробуждении и вечером при засыпании. Формулы самовнушения должны быть простыми и не носить императивного характера.
Лечение проводится обычно амбулаторно под наблюдением врача, который помогает в разработке формул самовнушения и направляет процесс лечения.
Метод Куэ может использоваться самостоятельно, но чаще применяется в комплексе с другими методами суггестивной психотерапии. Несомненным преимуществом метода самовнушения по сравнению с внушением и гипносуггестией является то, что пациент сам активно участвует в процессе лечения, а сеансы самовнушения можно проводить в любой обстановке и в любое время. Высказанные Куэ соображения, несмотря на их противоречивость и неполную научную достоверность, оказались полезными для дальнейшей разработки конкретных методических приемов самовнушения.
Метод прогрессивной мышечной релаксации Э.Джекобсона. Занимаясь регистрацией объективных признаков эмоций, Джекобсон отметил соответствие между различными типами эмоционального реагирования и напряжением определенных групп мышц. Так, например, депрессивное состояние сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры, страх - спазмом мышц артикуляции и фонации. По мнению Джекобсона, снимая посредством произвольного самовнушения напряженность определенной группы мышц (дифференцированная релаксация), можно избирательно влиять на отрицательные эмоции. Помимо собственно самовнушения, быстрое расслабление мышц по методу Джекобсона достигается их деконтрактацией после предварительного напряжения. Метод релаксации используется в комплексе других психотерапевтических методик, в частности для преодоления страха при проведении поведенческой психотерапии.
Метод аутогенной тренировки (AT), предложенный немецким психоневрологом И.Шультцем, является комплексным по сути и достаточно широко используется в психотерапии. Посетив в начале XX столетия Индию и изучив распространенные там еще с древних времен методы гимнастики йогов, использовавшиеся в качестве средства отдыха и восстановления сил, Шультц разработал лечебный и профилактический метод самовнушения, основанный на расслаблении мышц. В его основе, помимо элементов древнеиндийской гимнастики йогов, лежат исследования ощущений людей, погружаемых в гипноз, практика использования самовнушения нансийской школой психотерапевтов (Куэ, Бодуэн), психофизиологические исследования нервно-мышечного компонента эмоций и опыт применения мышечной релаксации (Джекобсон), а также рациональная психотерапия (Дюбуа).
Метод AT включает набор упражнений, последовательно осваимых самим пациентом (при определенной помощи и поддержке
237
психотерапевта), суть которых состоит в достижении при помощи аутосуггестии мышечной и психической релаксации и способности регулировать ряд вегетативных функций (частота и глубина дыхания, ритм сердечных сокращений и др.). Выделяют две ступени аутогенной тренировки: низшую, основанную на релаксации, и высшую, медитационную, предполагающую вхождение в состояние транса. Последняя в лечении почти не применяется.
Принцип саморегуляции. Действенность самовнушения возможна лишь при физиологическом состоянии мышечного расслабления и некоторого снижения уровня бодрствования мозга, в связи с чем формируются "зоны раппорта", дающие возможность активного применения словесных формулировок в условиях, благоприятствующих реализации аутовоздействия. Вследствие наблюдающихся при мышечной релаксации расширения сосудов и ослабления тонуса психической деятельности становится возможным посредством самовнушения оказывать влияние на высшие отделы головного мозга, подкорковые центры вегетативной регуляции, ретикулярную формацию ствола мозга, и на весь организм в целом. Этим объясняется возможность при помощи упражнений AT, освоенных в ходе обучения, влиять как на свое психическое состояние (например, снять эмоциональное напряжение, уменьшить страх, улучшить настроение), так и на вегетативно-сосудистые реакции.
Показания для использования AT. Методика AT может применяться как для профилактики нервно-психического перенапряжения, повышения психической устойчивости и работоспособности у здоровых лиц, так и с лечебными целями. Показаниями для ее применения являются невротические состояния, в том числе с навязчивыми явлениями, соматоформные психические расстройства и психосоматические заболевания. Этот вид психотерапии может быть использован в лечении заикания, сексуальных расстройств, нейродермитов, для обезболевания родов и др. Залогом успешности овладения и использования метода аутогенной тренировки является позитивная настроенность на обучение, регулярность и длительность занятий. Отрицательная настроенность на обучение этой методике, недостаточная активность и последовательность пациентов делают AT нерезультативной и вызывают разочарование в ней. Не рекомендуется применять метод AT у лиц с выраженными истерическими проявлениями как в рамках неврозов, так и психопатий. В связи с их повышенной самовнушаемостью, во время занятий могут возникать различные нежелательные ощущения и переживания, а иногда и изменения состояния сознания. Редко применяется AT при шизотипическом расстройстве (вялотекущей шизофрении), поскольку она может усилить аутистические тенденции, спровоцировать возникновение продуктивных расстройств (бреда, галлюцинаций).
238
Психодинамические методы
Эти методы основаны на концепции приоритетной роли интрапсихических конфликтов в механизмах возникновения психических расстройств, являющихся результатом динамической и часто бессознательной борьбы противоречивых моментов внутри личности; они направлены на выявление и устранение подобных конфликтов.
Метод классического психоанализа, созданный З.Фрейдом на базе его учения о роли бессознательных механизмов психической деятельности в возникновении психопатологической симптоматики (невротической, психосоматической), во главу угла ставит детскую сексуальность, влияние которой на всю дальнейшую жизнь человека строго запрограммировано. Классический психоанализ представляет собой "разговорную терапию". Пациент лежит на кушетке таким образом, чтобы не видеть аналитика, который побуждает его к высказыванию любых приходящих в его сознание мыслей или сновидений. Позднее эти высказывания интерпретируются аналитиком. Считается, что положение лежа облегчает пациенту регрессию - возвращение к более ранним образам чувствования и поведения, необходимое для повторного переживания травмирующих моментов детства. Последнее вытекает из двух основных положений теории Фрейда. Первое - источником невротических и эмоциональных расстройств являются психические травмы, связанные с детской сексуальностью, вытесненные впоследствии. Второе - излечение от невротических состояний происходит через открытие, осознание и принятие вытесненных воспоминаний. Это носит название "катарсис". Катарсис рассматривается как окончательная цель психоаналитического процесса, приводящего к исцелению.
Психоаналитическая психотерапия - другой вид психодинамической терапии, имеющий в настоящее время большее распространение, чем классический психоанализ. В отличие от классического психоанализа, психоаналитическая терапия освобождена от пансексуализма Фрейда. Вместе с тем в ней также делается упор на особое значение неосознанных компонентов психической жизни человека. Она направлена на перевод бессознательных влечений в сознание пациента, их переработку и отреагирование.
Как и классический психоанализ, психоаналитическая терапия использует метод свободных ассоциаций, реакции трансфера (переноса) и сопротивления. При применении метода свободных ассоциаций человек продуцирует поток мыслей, воспоминаний детства, которые анализируются и оцениваются психоаналитиком совместно с пациентом с целью выявления вытесненных из сознания патогенных переживаний. В процессе психоаналитической терапии стремятся добиться от пациента отреагирования (катарсиса) значимых переживаний с целью избавления от их негативного влияния на психическую деятельность и здоровье в целом.
239
С психоаналитической целью может использоваться анализ сновидений и ошибочных действий (описок и оговорок) человека, которые, по мнению психоаналитиков, часто являются символическим отображением симптомов и проблем, вытесненных из сознания.
Терапия искусством (арттерапия) также относится к психодинамической терапии. Психотерапевты, занимающиеся психодинамически ориентированной терапией искусством, опираются на идеи Фрейда и Юнга, утверждавших, что художественное творчество выражает бессознательное. Сторонники такого подхода исходят из того, что фантазии, "мечты наяву" и различные фобии человеку легче выразить в рисунках, чем вербально (в устной или письменной речи). В процессе художественного осмысления такого внутреннего опыта пациенты часто становятся более разговорчивыми. Большинство психотерапевтов, поощряя свободные ассоциации во время творчества, прямо не интерпретируют художественные символы, а помогают пациенту понять их смысл. Пациент должен использовать собственные ассоциации, связанные с произведениями, для того чтобы лучше понять себя. Однако некоторые психотерапевты в области терапии искусством предпочитают интерпретировать произведения пациентов, полагая, что это может значительно усилить возможности пациентов в понимании самих себя.
Особое место среди психотерапевтических методик, в которых используется искусство, занимает оригинальная методика, разработанная отечественным психиатром и психотерапевтом М.Е.Бурно, названная им "терапией творческим самовыражением". В ее основу положены две идеи. Первая заключается в том, что человек, имеющий психические нарушения, может узнать и понять особенности своего характера, настроения, некоторых имеющихся расстройств. Вторая идея, вытекающая из первой, состоит в том, что, узнав сильные и слабые стороны своего характера, пациент может творчески смягчать свое состояние, так как любое творчество высвобождает большое количество позитивной энергии, любое творчество целебно. Последнее не противоречит положению Фрейда о сублимации, в соответствии с которым люди искусства и науки трансформируют (сублимируют) свою болезнь в творчество.
Показано лечение методом творческого самовыражения прежде всего больным с чертами так называемой дефензивности. Дефензивность ("тормозимость") - это субъективное переживание своей неполноценности с тревожными и депрессивными расстройствами, пассивными способами защиты. Все дефензивные личности несут в себе астенический конфликт чувства неполноценности с ранимым самолюбием, робость, неуверенность в себе, боязливо-инертную нерешительность, патологическую застенчивость, тревожную мнительность, житейскую непрактичность, ощущение ненужности и бесполезности. Встречаются дефензивные черты в рамках психопатий
240
(психастенической, астенической, циклоидной, шизоидной) и малопрогредиентной шизофрении.
Гуманистическая психотерапия
Этот вид психотерапии базируется на феноменологическом подходе к изучению психических расстройств и их коррекции, который оставляет за пределами рассмотрения влечения и процессы научения, сосредотачиваясь на таких психических качествах, как сознание, самосознание, креативность, способность принимать решения и ответственность за них. Именно поэтому феноменологический подход называют гуманистическим.
Основные положения феноменологической психотерапии:
1. Лечение есть встреча равных людей, а не лекарство, прописываемое специалистом. Оно помогает пациенту восстановить свою индивидуальность, т.е. чувствовать и вести себя в соответствии с тем, какой он есть на самом деле, а не с тем, каким он должен быть, по мнению других.
2. Улучшение у пациентов наступает само по себе, если терапевт создает правильные условия. Эти условия способствуют осознанности и выражению пациентами своих чувств, особенно тех, которые они подавляли и которые блокируют их личностное развитие. Как и при психодинамическом подходе, терапия способствует инсайту (от англ. insight - проникновение в суть), однако в феноменологической терапии инсайт - это осознание собственных чувств и восприятий, а не бессознательных конфликтов.
3. Наилучший способ создания этих правильных (идеальных) условий - установление отношений, при которых пациент чувствует безусловное принятие и поддержку. Изменения в результате терапии достигаются не вследствие применения специфических техник, а вследствие переживания пациентом этих отношений.
4. Пациенты полностью ответственны за выбор своего образа мыслей и поведения.
Наиболее известными формами феноменологической терапии являются "клиент-центрированная терапия" К.Роджерса (1951) и "гештальт-терапия" Ф.Перлза (1969).
Роджерс, занимавшийся ранее психодинамической терапией, начал сомневаться в ее ценности, считая, что менее формальный подход, при котором психотерапевт не является беспристрастным экспертом, более эффективен. Им была предложена так называемая недирективная терапия, в процессе которой пациентам позволяется решать, о чем говорить и когда, без направления, оценки или интерпретации со стороны терапевта. Этот подход сейчас называется "клиент-центрированной терапией". Понятие "клиент" здесь заменено понятием "пациент", так как последнее обозначает наличие патологического отклонения. Фундаментом лечения является создание отношения, характеризующегося тремя важными
241
взаимосвязанными позициями (триада Роджерса): безусловное позитивное отношение, эмпатия, конгруэнтность.
Безусловное позитивное отношение - принятие того, о чем говорит клиент без интерпретации и оценки, делающих его менее уверенным и более зависимым.
Эмпатия предполагает, что психотерапевт не сторонний наблюдатель, а человек, который хочет понять мир с точки зрения клиента.
Конгруэнтность - согласованность между тем, что психотерапевт чувствует и как себя ведет по отношению к клиенту.
Клиент-центрированная терапия показана для лечения всех невротических расстройств, а также может применяться при лечении больных алкоголизмом, малопрогредиентной шизофренией, часто в сочетании с методами поведенческой психотерапии. Она смягчает симптоматику невротических и личностных расстройств, улучшает общее самочувствие, способствует личностному росту пациентов, а при групповой психотерапии - улучшает отношения с другими людьми. Хуже поддаются данному виду психотерапии больные с социальными страхами и больные, нуждающиеся в указаниях и руководстве.
Гештальт-терапия (от нем. Gestalt - форма, структура) построена на том, что человек сам создает свой мир. Поэтому цель гештальт-работы - развить у него способность творчески взаимодействовать с окружающим миром, лучше сознавать себя, свое восприятие, чувства, поведение, уметь делать выбор и принимать ответственность за себя и свою жизнь. Гештальт-терапия позволяет успешно решать проблемы самого разного уровня не только при индивидуальной методике, но и при групповой психотерапии детей и взрослых.
Помимо описанных, существуют сотни других методов и приемов психотерапии, которые могут использоваться для оказания помощи различным категориям больных. Большинство из них требует соответствующей квалификации психотерапевта и опыта применения конкретных методик. Психотерапевт должен владеть как медицинскими (прежде всего в области психиатрии), так и психологическими знаниями, чтобы проводить дифференциальную диагностику выявляемых нарушений, определять показания для применения тех или иных психотерапевтических методов и осуществлять психотерапию на практике, избегая побочных эффектов и осложнений.
В нашей стране для самостоятельного использования сложных специальных психотерапевтических методов (гипнотерапия, аутогенная тренировка, психоаналитические, поведенческие методы и др.) необходимы диплом врача, документально подтвержденная специализация по психотерапии (сертификат) и лицензия на право заниматься такой терапией. Вместе с тем врач любой специальности может осуществлять и должен не жалеть на это времени психотерапевтическое общение с пациентами в рамках когнитивной (разъясняющей, успокаивающей, ободряющей) психотерапии с элементами внушения.
242