19.4. Психология в клинике нефрологических и урологических заболеваний
Психология больных почечными заболеваниями и реакция их на свою болезнь мало чем отличается от психологии больных другими хроническими соматическими болезнями. Наряду с адекватным отношением к своему заболеванию большинства больных, встречаются также случаи гипосоматонозогнозии или анозогнозии с недооценкой болезни или ее отрицанием и соответственно легкомысленным отношением к режиму, диете и лечению в целом, а также и случаи гиперсоматонозогнозии. Последняя чаще всего проявляется депрессивными, навязчивыми и ипохондрическими расстройствами. Отношение к болезни и реакция личности на болезнь зависят от преморбидно-личностных качеств, тяжести течения заболевания, применяемых методов лечения (гемодиализ, пересадка почки). Существенное значение на внутреннюю картину болезни оказывает информированность больного о характере заболевания и возможном прогнозе.
При хронической почечной недостаточности в стадии компенсации или субкомпенсации наиболее типичными являются астеноневротические расстройства, которые проявляются лабильностью настроения, капризностью, раздражительностью, повышенной утомляемостью. Больных беспокоят частые головные боли, тупые боли в поясничной области и другие неприятные ощущения. При ухудшении соматического состояния они становятся более истощаемы, много времени проводят в постели. Отсутствие эффекта от лечения
323
в терминальной стадии способствует появлению у некоторых больных депрессивных переживаний. Они угнетены своим состоянием, испытывают чувство обреченности, возможно появление мыслей о самоубийстве (Лопаткин Н.А., Коркина М.В., Цивилько М.В., 1971). В то же время у других больных может наблюдаться благодушное настроение с недооценкой характера и тяжести заболевания.
Уремия проявляется психоорганическими расстройствами, характер которых зависит от того, насколько остро она возникает и как тяжело протекает. При остром развитии уремической интоксикации у больных отмечается нарастание признаков оглушенности, на фоне которой могут появляться разнообразные психопатологические нарушения: явления дереализации, гипнагогические галлюцинации, иллюзорное восприятие и др. Иногда могут иметь место более очерченные синдромы измененного сознания по типу делирия с онейроидными переживаниями, тяжелая форма аментивного расстройства сознания со спутанностью, двигательным беспокойством и бессвязностью мышления.
Постепенное развитие уремической интоксикации чаще проявляется нарастанием психоорганических нарушений мышления, памяти, эмоциональной сферы. Больные становятся рассеяны, забывчивы, слабодушны и вместе с тем взрывчаты. У них могут возникать трудности в контактах с окружающими, в том числе и вследствие поведенческих расстройств.
Многообразие психических нарушений при почечной патологии требует психотерапевтического подхода к больным с привлечением медицинских психологов и психотерапевтов. Больные, у которых имеют место выраженные депрессивные проявления, а также психотические расстройства нуждаются в психиатрической помощи.
Психологические реакции больных на урологическое заболевание в значительной степени зависят от связанных с ним нарушений половой функции, вызывающих затруднения в интимной жизни, и функции мочевыделения. Известный отечественный уролог Н.А.Лопаткин обращает внимание на психологические особенности урологических больных, заключающиеся в том, что человек испытывает чувство стыда, обращаясь к врачу с жалобами на нарушения в половых и мочевыводящих органах. Особенно это касается впервые заболевших с острым развитием патологии.
Сам факт обследования, затрагивающий интимную сторону жизни пациента и манипуляции, проводимые при этом, вызывают у больных неловкость, стремление скрыть болезнь даже от самых близких людей. Поэтому уже первая беседа с пациентом, осмотр и дальнейшее обследование требуют особого такта и внимания, чтобы вызвать его доверие и получить от него максимально подробные и достоверные сведения, касающиеся болезни. Сложные и часто болезненные лечебно-диагностические манипуляции вызывают у многих больных не только физический и психический дискомфорт,
324
но и чувство страха перед их проведением. В связи с этим больного следует подготовить к назначенному исследованию, объяснив цель и характер манипуляции.
Как показывает практика, наиболее часто у урологических больных имеет место адекватное отношение к своей болезни - нормосоматонозогнозия. Однако у некоторых больных, особенно при стертых формах патологии, а также у людей с измененной личностью и интеллектом (алкоголизм, наркомании, органическая патология головного мозга и др.) могут встречаться гипосоматонозогнозия с беспечностью и легкомысленным отношением к имеющимся нарушениям, врачебным рекомендациям и назначениям. Гиперсоматонозгнозия встречается у преморбидно тревожно-мнительных личностей, а также у пациентов, которые ранее отличались завидно хорошим здоровьем. Клиническими проявлениями гиперсоматонозогнозии могут быть тревожные, депрессивные реакции и состояния, а также навязчивые страхи и ипохондрические расстройства.
Реакция личности на болезнь зависит также от нозологической формы урологического заболевания. Травматические повреждения половых и мочевыводящих органов часто вызывают выраженные эмоциональные реакции, особенно у лиц молодого возраста, в связи с возможными последствиями (затруднения или невозможность полового сношения). В остром (начальном) периоде такие реакции могут проявляться паническими состояниями страха и даже ужаса перед будущим. У некоторых больных с психопатическими чертами в преморбиде эмоциональное отреагирование нередко носит агрессивный или аутоагрессивный характер. Дальнейшее оформление внутренней картины болезни и возможные реакции на нее зависят от успешности лечения, в том числе от реконстуктивных операций. В случае успеха у большинства больных психическое состояние стабилизируется и отмечается адекватное отношение к болезни. У других больных, имеющих черты ригидности в характере, могут возникать ипохондрические расстройства по типу навязчивой или сверхценной ипохондрии. И если больные с навязчивыми проявлениями тяготятся своим состоянием, опасаются своей несостоятельности в сексуальной сфере, то больные со сверхценными расстройствами развивают активную деятельность, требуя проведения им последующих реконструктивных операций. Будучи недовольны результатами операций, они проявляют сутяжно-кверулянтские действия в отношении врачей (пишут жалобы, требуют моральной и материальной компенсации, высказывают прямые угрозы).
Реакция личности на воспалительные заболевания половых органов (орхит, эпидидимит, простатит и др.) и мочеполовых путей (циститы, уретриты) в остром периоде обусловлена преимущественно клиническими проявлениями болезни (дискомфорт, боли, дизурические явления). Наиболее типичными в этом периоде являются неврозоподобные (астеноневротические) расстройства в виде тревоги,
325
раздражительности, нарушений сна, аппетита и др. По мере развития заболевания и в зависимости от результатов лечения, у больных происходит психологическая (интрапсихическая) переработка последствий болезни. При хроническом течении урологического заболевания психологические реакции на болезнь изменяются. Отмечается определенная адаптация к заболеванию, которая тем не менее отличается неустойчивостью. Больные, уже, как правило, не испытывающие прежних чувств неудобства, стыда и смущения при обращении к урологам и проведении обследования, озабочены результатами лечения и данными обследования. У большинства больных имеет место нормосоматонозогнозия с адекватным отношением к болезни, проводимому лечению и рекомендациям врачей. У части больных отмечаются гиперсоматонозогнозические реакции. Наиболее распространена ипохондрическая форма реагирования на болезнь. Такие пациенты с тревогой ждут обследования, прислушиваются к словам врача и медицинских сестер, внимательно смотрят на лица студентов, стараются по их мимике уловить результаты обследования, по-своему трактуют услышанные слова и отдельные замечания, так как заранее предполагают неблагоприятный исход болезни. Длительность заболевания и отсутствие при этом психологической помощи больному, которая позволила бы ему активизировать адаптационные личностные механизмы и сохранить качество жизни при наличии соматического дефекта, способствуют в одних случаях нарастанию депремированности и депрессивных нарушений с элементами апатии и "примирения с судьбой", у других - развитию ипохондрических расстройств, которые могут проявляться в виде ипохондрического развития личности (все внимание больных, их чувства и мысли заняты имеющимися проявлениями болезни, связанными с нею ограничениями и лечебно-диагностическими процедурами).
К урологам часто обращаются больные с сексопатологией. Расстройства половой функции встречаются при различных органических поражениях, но примерно в 80% случаев обусловлены функциональной патологией. Нарушения половой функции для многих больных являются источником тяжелых переживаний, связанных как с семейными отношениями, так и с неадекватной оценкой своих жизненных перспектив. Такие больные обычно фиксированы на своих сексуальных проблемах, у них суживается круг интересов, снижается социальная активность, продуктивность в работе, развиваются тяжелые депрессивные состояния. Наиболее часто встречаются различные варианты импотенции; реже обращаются за медицинской помощью больные с фригидностью и вагинизмом. Пациентов с нарушениями половой функции необходимо проконсультировать у сексопатолога для определения характера имеющихся расстройств и назначения соответствующего лечения.
Наконец, врачи урологи должны помнить, что за помощью к ним могут обращаться больные, жалобы которых имеют
326
психопатологический генез. Наиболее часто встречаются больные с дисморфоманическими и дисморфобическими расстройствами. Среди предъявляемых ими жалоб наиболее типичны различные ощущения по типу сенестопатий, отличающиеся необычностью и вычурностью, опасения или убежденность в неправильном строении половых органов, выделения из половых органов, необычные по цвету и запаху и т.п. Могут также обращаться к урологу больные с бредовыми расстройствами, фабула которых связана с мнимой патологией половых и мочевыделительных органов.
Во всех случаях отсутствия реальной патологии при упорных жалобах больных и настоятельных их просьбах провести различные обследования и лечение (в том числе оперативное) они должны быть проконсультированы психиатром, который может назначить соответствующее лечение.
327