19.3. Психология в клинике онкологических заболеваний
Уже в работах врачей эпохи Возрождения говорится о выражении лица больных раком, окраске кожи, общем тоскливом фоне настроения, бессоннице и о том, что эти больные не верят в роковой исход болезни. В возникновении опухолевых заболеваний определенная роль всегда отводилась психическим факторам. Утверждалось, например, что опухоли внутри живота и груди появляются после огорчений и неприятностей, а также вследствие греховных дел. Опухоль считалась результатом колдовства или козней дьявола.
Многие клиницисты обращали внимание на роль отрицательных эмоций, чувства безнадежности в возникновении рака. Однако многолетнее изучение, в том числе и в последние годы, влияния психических факторов на развитие онкологических заболеваний, не дало четких результатов, поэтому единого мнения по этому поводу нет.
Часть исследователей склонна считать личностные и психогенные факторы весьма важными в генезе онкологических заболеваний. Так, например, личностные особенности с развитием рака связывает известный психолог и психофизиолог Г.Айзенк; он выделяет тип личности С (от слова "cancer"). При этом автор придает значение чрезмерному подавлению чувств эмоционально лабильными, экстравертированными личностями их неспособности дать выход агрессивным враждебным эмоциям. По его мнению, тревога и нейротизм защищают человека от рака, а депрессия и чувство безнадежности, напротив, способствуют его возникновению. Механизм этого влияния он видит в нарушении нейрогормональной регуляции при депрессии, следствием чего является срыв защитных механизмов иммунной системы. Подобной точки зрения придерживаются и многие представители психосоматической медицины. Однако другие известные специалисты в области маскированных депрессий (П.Кильхольц) не склонны к подобной трактовке, считая такие взаимосвязи недостаточно доказанными.
Более единодушной является точка зрения исследователей о влиянии личностных и психических факторов на течение онкологического заболевания. Неоднократно было показано, что личностные особенности и связанные с ними механизмы психологической защиты помогают больным преодолеть угрозу жизни, связанную с онкологическим заболеванием, избежать отчаяния и безнадежности, найти силы для борьбы с недугом. Исходя из этого, врачи должны помнить о необходимости оказания психологической помощи о
312
нкологическим больным, чтобы предотвратить у них психические расстройства, способствующие прогрессированию основного заболевания.
Психические изменения и психопатологические проявления у больных онкологическими заболеваниями имеют различные механизмы возникновения. Одни исследователи связывают их с непосредственным воздействием болезни на головной мозг, другие - с локализацией новообразования (при локализации опухоли в желудке наблюдается тоскливое состояние, при поражении печени - делирий и т.д.). Однако все согласны, что особая роль в развитии психических расстройств у больных принадлежит нозогенным (психогенным) механизмам. Это связано с самим фактом диагностики опухоли или подозрения на нее, что неизбежно вызывает у большинства больных потрясение, шок, страх за свою жизнь, так как онкологические заболевания традиционно относятся (прежде всего общественным мнением) к разряду неизлечимых.
Другой механизм влияния онкологического заболевания на психику больного - соматогенный. Он обусловлен характером самого заболевания: длительная раковая интоксикация, приводящая к астении и кахексии; локализация процесса, вызывающая нарушения в различных системах и органах; метастазирование, затрагивающее жизненно важные системы; возможное поражение гормонопродуцирующих органов и связанные с этим психоэндокринные расстройства; применяемые средства и методы лечения (химиотерапия, лучевая терапия), вызывающие тяжелые побочные эффекты, и др.
Б.Е.Петерсон (1974) в течение онкологического заболевания выделяет четыре периода: предмедицинский, амбулаторный, стационарный и период диспансерного наблюдения. Для каждого из этих периодов характерно особое психическое состояние больного.
Начальный (предмедицинский) период
Отличительной особенностью данного периода является скудность клинической симптоматики или ее отсутствие, что заставляет активно выявлять заболевание. На этом этапе болезнь часто обнаруживается случайно или во время профилактических осмотров. В зависимости от отношения к профилактическим осмотрам выделяют три основные категории лиц - безразличные, тревожные и избегающие. Поведение врача в отношении этих трех категорий пациентов, в случае обнаружения у них признаков онкологического заболевания, должно быть дифференцированным.
При возникающих подозрениях больной больше всего боится диагноза "рак", гонит от себя эту мысль и нередко из-за страха избегает встречи с врачом, не является на обследование. При проведении профилактической работы с целью раннего выявления онкологических заболеваний следует учитывать эту психологическую причину позднего обращения к врачу. Диспансерное наблюдение и
313
периодические обследования (профилактические осмотры) не должны проводиться под лозунгом "Раннее выявление рака", так как они отталкивают лиц, у которых он может быть заподозрен. Если возникли реальные подозрения на заболевание, врач должен убедить больного преодолеть страх, не заниматься успокаивающим самообманом, поскольку время не ждет. Лучше ложная тревога, чем запоздалое и уже бесполезное лечение.
С первых встреч с пациентом врач должен внимательно относиться к его психическому состоянию, изучать личностные особенности, его ближайшее окружение, характер взаимоотношений с близкими, чтобы в дальнейшем в процессе обследования и лечения через них психотерапевтически воздействовать на больного.
Многие считают, что далеко не всегда об истинном характере заболевания необходимо сообщать близким. В большинстве случаев это только усугубляет психическую травму больного. После сообщения родителям, что у их ребенка предполагается злокачественное заболевание, у них нередко возникает психологический шок и неприятие данного диагноза. В дальнейшем у них могут развиваться тревожно-депрессивные переживания с чувством собственной вины. Часто излишней внимательностью и жалостливостью близкие только ухудшают психическое состояние больного и укрепляют его уверенность в неизбежном роковом исходе. В беседах с родными всегда надо оставлять им какую-то надежду на лучший исход, так как эти сведения прямо или косвенно дойдут до больного и будут способствовать облегчению его психического состояния.
Начальный период, во время которого изменения психики выражены неотчетливо, сменяется амбулаторным (диагностическим), когда больной, так или иначе, узнает о своем заболевании.
Амбулаторный (диагностический) период
В амбулаторном периоде врач имеет возможность, правильно оценив психологическое состояние пациента, влиять на его поведение и эмоциональные реакции, которые могут привести к совершению импульсивных поступков, наносящих вред собственному здоровью.
В случае, когда человек, обнаружив у себя те или иные признаки болезни, старается не придавать им особого значения, не обращать на них внимания, врач должен тактично, с чувством меры, убедить больного пройти соответствующее обследование. Тревожных мнительных пациентов, напротив, необходимо успокоить, объяснив им, что заболевание требует более детального обследования с целью предупреждения дальнейшего неблагоприятного развития.
Наиболее сложными в психологическом отношении являются пациенты, избегающие под различными предлогами посещения врача и уклоняющиеся от обследования. Часто за этим скрывается страх перед обнаружением онкологического заболевания, который
314
подавляется при помощи механизмов психологической защиты в виде отрицания или вытеснения. Такие пациенты просят врача дать им подумать о предложенных методах диагностики и лечения или посоветоваться с родными. Некоторые из них затем надолго исчезают из поля зрения врача и появляются через значительное время, иногда с симптомами уже запущенной болезни. В таких случаях врачу следует проявить активность в отношении больного, не упускать его из виду и не затягивать обследование. Врач должен помнить, что перед ним больной, субъективно не ощущающий симптомов заболевания и сомневающийся в обязательности лечения. Поэтому не следует ему давать много времени на сомнения, а постараться амбулаторно обследовать в максимально короткие сроки и быстрее поместить в стационар.
При упорном отказе больного от обследования и лечения врачи онкологи считают необходимым сообщить ему, что у него подозревается онкологическое заболевание, которое требует более тщательного обследования и лечения. Однако необходимо учитывать, что сообщение о диагнозе в открытой, резкой форме способно вызвать у пациента шоковое состояние и создать опасность суицидального поведения.
Вопрос о раскрытии больному диагноза онкологического заболевания до настоящего времени является предметом дискуссий среди врачей и психологов. В Западной Европе и США наиболее распространенной является практика "информированного согласия" - сообщение больному и его родственникам всех сведений о характере заболевания, планируемых лечебных мероприятиях, прогнозе и т.д. Аргументом для подобного подхода служит то, что человек имеет право на информацию. Многие отечественные врачи по-прежнему считают нецелесообразным сообщать больному истинный диагноз, объясняя это необходимостью щадить его психику. Однако сокрытие диагноза, использование в медицинских документах синонимов и других условных обозначений рака и других онкологических болезней не всегда является благом для больного, а в ряде случаев может даже причинить дополнительный вред. Это объясняется тем, что большинство больных все равно стремится узнать свой диагноз, пытается расшифровать записи врачей самостоятельно или с помощью других людей. Выяснение в конечном итоге тщательно скрываемого диагноза приносит дополнительную психическую травму больному. По мнению И.Харди, для неизлечимого больного вред подобной ситуации заключается в том, что он теряет всякую надежду и тогда возможна депрессия и самоубийство. У больных, пренебрежительно относящихся к заболеванию или отрицающих его, знание диагноза может только усилить такое поведение или разрушить психологическую защиту и вызвать психологический срыв.
Сокрытие от больных истинного диагноза помогает до определенного времени сохранять их активность, интерес к жизни, решить
315
некоторые жизненные проблемы без учета болезни. Однако за этим часто кроется и опасность пренебрежения больным необходимостью серьезного лечения, в результате чего может быть упущено время, и болезненный процесс станет необратимым. Поэтому врач не имеет права скрывать диагноз в тех случаях, когда возникает ситуация, препятствующая обеспечению больному полноценного обследования и адекватного лечения. Вопрос о том, что и как сообщить больному о диагнозе его заболевания должен решаться в каждом случае индивидуально с учетом особенностей его личности, ее устойчивости и зрелости, а также актуального психологического состояния. Никогда не следует идти на поводу у больного и, например, верить его словам, что он сильный человек, все выдержит, поэтому ему "можно все говорить открыто". Именно у сильных, физически здоровых людей могут наблюдаться наиболее тяжелые психогенные реакции на болезнь, грозящую инвалидность и возможную смерть.
Врач должен уметь выбрать момент и форму сообщения диагноза пациенту. При этом необходимо учитывать характер его реакции и подбирать наиболее подходящие выражения, которые вызывают меньше беспокойства и не так сильно травмируют. Врачу важно следить не только за своими словами, но и за мимикой, жестами, так как по ним больные могут догадаться о своем состоянии и часто истолковать это неправильно.
Следует помнить, что больной считает свою болезнь исключительной, не похожей на болезнь других. Учитывая это, врач всегда обязан найти объяснение тем или иным изменениям в его состоянии, не прибегая к обману, поскольку не способен удержать в памяти все предыдущие объяснения, и в последующих беседах обман может выявиться, что посеет у больного сомнения. Излишняя суета вокруг пациента, привычка некоторых врачей и сестер шептаться в его присутствии создают излишнее напряжение, заставляют вслушиваться в слова окружающих, которые он иногда понимает превратно. В результате у больного появляется дополнительная тревога и худшие опасения в отношении своего состояния.
Доверие пациента врачу и медперсоналу, хороший психологический контакт являются предпосылками для более успешного лечения, так как помогают снять излишнюю напряженность, улучшить настроение, резко изменяющееся после сообщения диагноза.
Необходимо отметить, что в начальных стадиях онкологических заболеваний, в период до окончательного установления диагноза, суицидальные попытки редки. Пониженное настроение не достигает степени выраженной депрессии, но ощущение полноты жизни утрачивается. Успехи на работе, приятные жизненные события не приносят прежней радости. Внимание становится все более приковано к своему телу, собственным ощущениям. Последние и все окружающее начинают оцениваться сквозь призму подозрений на наличие грозного заболевания. Появляется некоторая отгороженность
316
болького от окружающих вследствие погруженности в мир собственных переживаний, связанных с состоянием здоровья. В то же время он становится более подверженным внушениям со стороны окружающих. В его сознании стойко фиксируются различные сообщения о болезни, значении тех или иных симптомов, применяемых методах диагностики и лечения.
В этот период реакция личности на болезнь зависит в основном от преморбидных особенностей и связанных с ними механизмов психологической защиты в стрессовой ситуации. Так, при наличии психастенических черт могут наблюдаться метания больного от одного врача к другому, то отчаяние, то надежда. Пассивно предается судьбе мечтатель, замыкается и молчит волевой, "вытесняет", игнорирует опасность истерик. Редко встречаются больные, аггравирующие свое состояние, или больные с ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях.
В картине психических нарушений ведущей становится аффективность. Она может проявляться как в виде реакций тревоги, страха, так и в виде возмущения и гнева. Следствием таких реакций могут быть попытки самоубийства, а также агрессивные и аутоагрессивные действия. Этот период продолжается несколько недель, а затем выраженность аффективных переживаний сглаживается, больной приспосабливается к новой ситуации. Среди психических проявлений ведущими являются расстройства, относимые к адаптационным (психогенным): депрессивные и смешанные (тревожно-депрессивные) реакции, нарушения поведения.
В диагностическом периоде психогенные реакции по выраженности редко достигают психотического уровня. Они проявляются патологическим спокойствием, пассивностью, фантазированием, визуализацией своих навязчивых мыслей и опасений, замещением угрожающих представлений. Таким образом, в этот период могут иметь место как гипернозогностические типы реагирования на болезнь (преимущественно депрессивные, реже фобические и ипохондрические), так и гипонозогностические за счет таких механизмов психологической защиты как вытеснение и замещение. Но с этого времени начинается и борьба личности с надвигающейся грозной опасностью, и на борьбу мобилизуются все ее силы - инстинкт, аффективная сфера, перестраивающаяся интеллектуальная деятельность, изменяющееся отношение к внешнему и внутреннему миру.
Развернутый (стационарный) период
В развернутом (стационарном) периоде заболевания больные располагают достаточными сведениями о характере своей болезни, почерпнутыми как из самочувствия, определяемого серьезным поражением и нарушениями функций различных органов и систем, так и из проводимого лечения. Период полного развития болезни характеризуется, помимо психогенных расстройств, появлением
317
соматогенных изменений психики, причем на первом месте стоят астено-депрессивные проявления. Активные силы личности используются для истинного или символического выхода из болезни.
Лечение больные получают, как правило, в условиях стационара. Профиль лечебного учреждения имеет важное значение для больного. Если он находится в отделении общего профиля (хирургическом, гинекологическом, оториноларингологическом и др.), то диагноз скрыть проще, но госпитализация в онкологическое отделение способствует убежденности больного в соответствующем диагнозе. Тенденция современной медицины - помещать больных в специализированные лечебные учреждения, это позволяет обеспечить их наиболее квалифицированной помощью. Трудности психологического порядка удается преодолевать благодаря знанию особенностей психологии больных, в основе которой лежит вера в благополучный исход болезни. И ее надо поддерживать путем демонстрации примеров позитивных результатов лечения с полным выздоровлением или длительной ремиссией.
Применяемые для лечения онкологических заболеваний методы (радикальные оперативные вмешательства, лучевая терапия, химиотерапия) также требуют психотерапевтического опосредования, заключающегося в разъяснении пациенту необходимости использования того или иного метода, его сущности, возможных побочных эффектов и т.д. Учитывая, что лучевая терапия и химиотерапия сами могут вызывать недомогание, тошноту, слабость, облысение, которые служат причиной дополнительных переживаний, необходимо психологически готовить больных к лечению, в том числе с использованием групповой поведенческой психотерапии.
Важно, чтобы информацию о своем состоянии и проводимом лечении пациент получал от своего врача, а не от посторонних лиц (других пациентов, знакомых и т.п.). Хороший личный контакт врача с пациентом является залогом успешного лечения. Возможные отказы больных от предлагаемого лечения нередко связаны с деонтологическими погрешностями. Среди типичных причин отказа можно выделить: недоверие врачу вследствие его неавторитетности или безразличия к больному, слишком поспешное однократное предложение определенного метода лечения без достаточного обследования, споры врачей о лечебном методе в присутствии больного и др. Кроме того, больной может отказываться от лечения под влиянием страха перед самим методом, боязни его последствий, неверия в возможность излечения, а также под давлением родственников. Чтобы избежать подобных ситуаций, врач обязан стремиться найти контакт с больным и убедить его в необходимости лечения.
Психическое состояние больного зависит от стадии заболевания, выраженности раковой интоксикации и переносимости методов лечения. У части больных имеет место астенически-тоскливый фон переживаний, наблюдается некоторая заторможенность. Такие
318
больные не в состоянии вынести даже слабую боль, не переносят уколов, вливаний. Речь, внешний вид, поза, мимика становятся монотонными и однообразными. Несмотря на некоторую внешнюю отрешенность, эти больные нуждаются в участливом отношении, поскольку боятся оставаться наедине со своими мрачными мыслями. Особенности психики больных раком описаны еще в XIX веке: многие из них всегда страстно ожидают рассвета, имеющего для них символическое значение; с началом нового дня, когда жизнь оживает, поднимается и упавший дух больного. Эти особенности должны учитываться врачами, а также всеми лицами, принимающими участие в лечении и уходе за больным. Уже первая утренняя встреча и беседа должны поддержать в нем надежду на будущее.
Врачам и медицинскому персоналу онкологического стационара следует избегать упоминания о смерти; нужно стараться не произносить этого слова, даже если в беседе оно никак не связано с заболеванием. Больные и сами стараются не произносить слово "смерть", как бы защищая себя от неприятных ассоциаций. При выборе терапии и обследования необходимо стремиться к наименее болезненной, простой и малоутомительной манипуляции.
Некоторые авторы (К.А.Скворцов, В.А.Ромасенко) отмечают у больных с раковой интоксикацией на фоне кахексии онейроидные состояния: больные, лежа в постели с закрытыми глазами, видят перед собой движущиеся образы, сцены. Ориентировка при этом сохранена. Иногда бывают элементарные галлюцинации: фигуры людей, закутанные в покрывала, шорохи, бормотания, журчание, запахи сырости, листьев в лесу. У некоторых больных могут появляться тревожность и подозрительность: их неправильно лечат, путают лекарства, дают вредные вещества, проводят с ними эксперименты, соседи говорят что-то недоброжелательное, намекают, показывают на них взглядом. Эти расстройства можно расценивать как бредоподобные идеи преследования и отношения, которые удается выявить при тщательном расспросе больных и которые поддаются частичной коррекции.
При длительном течении болезни иногда улавливается связь психических расстройств с определенной локализацией болезненного процесса. Так, при раке легкого после длительного периода скрытых расстройств появляется чувство страха, тревоги и вместе с тем вялость. Больные раком легкого более унылы, чем больные туберкулезом. Они лежат, как правило, молча, устремив взгляд в пространство. В более поздние периоды на больном лежит печать отрешенности, но обычно в глубине души он полон надежд на выздоровление. Поэтому надо вести беседу таким образом, чтобы не нанести ему очередную психическую травму, всеми силами стремиться поддерживать в нем эту надежду.
Психозы у онкологических больных наблюдаются не часто, проявляются в виде онирического делирия, депрессий, параноидных
319
вспышек. Часто имеются бредоподобные сомнения, иллюзии, гипнагогические галлюцинации. Прогрессирование ракового процесса с нарастанием интоксикации, распространенным метастазированием, в том числе в мозг, приводит к углублению психических нарушений. Спектр этих нарушений может быть различным - от тревожно-депрессивной сосредоточенности, глубокой астении до выпадения высших корковых функций и психоорганических проявлений.
Даже при отсутствии поражения головного мозга метастазами, на психическом состоянии больных сказываются явления раковой интоксикации. Многие авторы определяют подобные состояния как специфические раковые депрессии. Внутренний мир больных становится блеклым, меняется восприятие времени (оно идет быстрее). Личность больного в терминальной стадии остается сохранной, но интеллектуальная напряженность и целеустремленность падают. Речь меняется в связи с истощаемостью. Аффекты слабеют. Содержание психического мира редуцируется, критика слабеет, нарастает внутренняя изоляция, что напоминает состояние больных с апатическими расстройствами.
У ряда больных предсмертный период лишен переживания страха смерти. Представление гибели у них подвергается так называемому вытеснению, "отчуждается собственная болезнь", т.е. имеет место диссоматонозогнозия, которая проявляется капризностью, требовательностью к окружающим, а также сварливостью, конфликтностью.
Период диспансерного наблюдения
Больные в терминальной стадии болезни составляют одну из групп, подлежащих диспансерному наблюдению. Эти больные, как известно, испытывают чрезвычайные моральные и физические страдания, связанные с болезнью. Определяющую роль при этом играет болевой синдром. Поэтому очень важным является обеспечение обезболивающими средствами. Облегчить физическое и психологическое состояние онкологических больных призваны хосписы, создаваемые в последние годы в крупных городах. Работающие в них врачи, психологи и обслуживающий персонал помогают обреченным (инкурабельным) больным избавиться от мучений, причиняемых болезнью, почувствовать заботу о себе, ощутить помощь и поддержку в терминальной стадии заболевания. Для этого используются как фармакологические средства (обезболивающие, симптоматические, психотропные), так и психотерапевтические методы (создание групп социальной поддержки, проведение бесед, использование литературных и кинопроизведений и др.).
Помимо инкурабельных больных, диспансерному наблюдению подлежат лица, прошедшие специальное противоопухолевое лечение и нуждающиеся в проведении реабилитационно-восстановительных мероприятий. Этих больных можно разделить на две группы:
320
1) больные после радикального лечения, вынужденные перейти на инвалидность или более легкую работу; 2) больные, способные после проведенного лечения вернуться к привычному образу жизни и прежней работе.
Для больных первой группы актуальными становятся переживания, связанные с проведенными калечащими операциями (утрата органа или его части), возникающими в связи с этим косметическими дефектами и потерей функции, что приводит к невозможности выполнения прежней работы, иногда к затруднениям в межличностных отношениях, разладу в интимной сфере. Наиболее часто у таких больных выявляются депрессивные переживания, распространяющиеся не только на само заболевание, но и на его последствия. Они становятся менее общительными, стремятся избегать ситуаций, связанных с эмоциональным напряжением.
Поэтому врачи должны заранее психологически подготавливать больных к возможному объему операции, рекомендовать соответствующие меры коррекции и компенсации возникающих дефектов. Позитивное влияние на сомневающихся пациентов оказывают примеры благополучных результатов лечения. Такие пациенты в реабилитационном периоде нуждаются в проведении психотерапевтических бесед, помогающих им преодолеть чувство покинутости и одиночества. Показано вовлечение их в группы социальной поддержки, эффективны когнитивная и поведенческая психотерапия.
Большинство больных второй группы, пройдя положенный срок восстановительного амбулаторного лечения, чувствуют себя здоровыми и возвращаются к прежней жизни. Однако у некоторых из них, которым в начальной (бессимптомной) стадии было проведено соответствующее лечение (лучевая терапия, химиотерапия), самочувствие может ухудшаться. Особенно трудно приходится женщинам, поскольку они, помимо плохого общего самочувствия, переживают утрату внешней привлекательности в связи с выпадением волос, резким истощением или, наоборот, стремительным набором веса в результате приема гормональных препаратов. У них возникают сомнения в целесообразности проведенного лечения, ведь до него они чувствовали себя лучше. В таких случаях врач обязан объяснить пациентке особенности ее состояния, преходящий характер имеющихся расстройств, помочь преодолеть период плохого самочувствия.
Распространенным психическим расстройством у больных с положительными результатами лечения являются навязчивые страхи - канцерофобия. Больные начинают сомневаться, что врачи правильно оценили характер онкологической патологии и провели соответствующее лечение. Они повторно обращаются к онкологам, просят провести дополнительные исследования, консультируют заключения у различных специалистов. Отрицательные заключения на некоторое время успокаивают их, но затем страх перед дальнейшим развитием болезни актуализируется. Дома они также говорят в
321
основном о своей болезни, изводя этим родственников, просят найти им новых специалистов, подозревают, что родственники щадят их и не говорят всей правды.
Подобные расстройства прежде всего характерны для лиц с тревожно-мнительными чертами характера в преморбиде, но могут также возникать и у личностей без подобных особенностей, которые ранее отличались очень хорошим здоровьем. Неожиданное для них выявление опасного заболевания и проведенное лечение нанесли им психическую травму, приведшую к возникновению стойких фобических расстройств.
Особенности возникновения канцерофобического синдрома и его клинические проявления определяют поведение врача. Человека с тревожно-мнительным характером следует разубеждать, приводя логические доказательства, используя методы поведенческой психотерапии. Выявление у больного сверхценных идей в отношении своей болезни или ипохондрического бреда требует направления его к психиатру.
Отсутствие психологической помощи больным, противоречивые заключения врачей способствуют ятрогенному возникновению канцерофобии. Врачи онкологи также должны помнить, что к ним могут попадать больные с канцерофобией, которые не страдают каким-либо онкологическим заболеванием, но кочуют от одного врача к другому, добиваясь все новых и новых обследований и даже оперативного лечения. Канцерофобические расстройства могут иногда возникать у родственников больных раком. Причины их - переутомление, психические переживания, связанные с уходом за больным родственником, а также нарушение деонтологических требований врачом или медперсоналом. Примером подобного расстройства может служить следующее клиническое наблюдение.
Больная Е., 41 года, научный сотрудник, обратилась в хирургическую клинику с жалобами на боли в области желудка, затруднение при глотании твердой пищи, слабость, потливость, подавленное в связи с этим настроение. При обследовании со стороны желудочно-кишечного тракта и пищевода патологических изменений не выявлено. Заболеванию предшествовали длительные психотравмирующие ситуации. Полгода назад на ее руках умер отец, страдавший раком пищевода, затем были неприятности с обменом квартиры. По характеру всегда была тревожной и мнительной.
Страх за свое здоровье и возможность развития у нее ракового заболевания возник на фоне астенического состояния, вызванного длительной психогенией и переутомлением. Непосредственной причиной возникновения фобии явился разговор ее приятельницы с мужем (оба хирурги) в присутствии Е. о неудачной операции по поводу рака пищевода. В тот же вечер почувствовала затруднение при глотании, неприятные ощущения в области желудка, слабость, потливость. Не спала, мучительно вспоминала подробности симптоматики рака пищевода, наблюдавшиеся у ее отца.
322
Успокаивающая разъяснительная беседа хирурга принесла облегчение, тревога и страхи почти исчезли, но остались астенические нарушения, которые постепенно прошли после общеукрепляющей терапии, отдыха и психотерапевтических бесед.
Данное наблюдение является поучительным в том отношении, что врач, независимо от того, где он находится, должен помнить, что его слово может причинить вред окружающим. В описанном случае разговор двух врачей оказался психотравмирующим потому, что больная до этого уже перенесла тяжелую психическую травму (смерть отца от рака пищевода), а кроме того, отличалась тревожно-мнительными чертами характера.
В успешности комплексной терапии больного онкологическим заболеванием слово врача и его отношение к больному являются не менее значимыми, чем самые современные средства и методы лечения опухолей. Всем своим поведением врач должен внушать надежду и уверенность в благоприятном исходе. Особого внимания требуют больные в поздних стадиях болезни. Врач обязан облегчить их страдания, не только физически, но и морально, что часто бывает труднее, чем сохранить жизнь больному.
323