Глава 20. Клиническая психология в акушерстве и гинекологии


20.1. Психология беременной женщины

Известно, что беременность может оказывать как позитивное, так и негативное влияние на физическое и психическое состояние женщины. Еще с древности отмечалось благотворное влияние беременности на женщин с невротическими расстройствами. Выраженность последних во время беременности значительно уменьшается или они полностью исчезают. Особенно это относится к истерическим нарушениям. Известно мнение на этот счет Гиппократа: "Истерическим девушкам я предписываю замужество, чтобы они излечились беременностью".

Однако при эндогенных психических заболеваниях (шизофрения, аффективные расстройства) беременность нередко способствует манифестации или обострению психических нарушений.

В случае неполноценности эндокринно-диэнцефальной системы вследствие вредностей, имевших место в перинатальный период, перенесенных травм, инфекционных заболеваний и др. беременность может вызвать декомпенсацию как со стороны соматической сферы, так и со стороны психики, что чаще всего проявляется психопатическими или психопатоподобными расстройствами.

Влияние психического состояния беременной на ее самочувствие может проявляться по-разному. Известно, что у женщин, не желающих иметь ребенка, чаще наблюдаются явления токсикоза беременности, чем у женщин, для которых беременность является желанной.

Сторонники психоаналитического фрейдистского направления, такие, например, как А.Адлер, в соответствии со своей концепцией "символического языка органов", неукротимую рвоту беременных рассматривают как "подсознательный отказ" от беременности и нежелание иметь ребенка. Убийство матерью своего новорожденного ребенка трактуется ими как "проявление незавершенного самоубийства" или "идентификация ребенка с матерью". В психиатрической литературе XIX века много внимания уделялось случаям убийств "незаконнорожденных". Французами были описаны родовые психозы, когда у женщины после родов возникало тяжелое состояние возбуждения и ненависть к ребенку - источнику ее мучений.

328

Безусловно, на отношение женщин к беременности оказывают влияние различные факторы: социальные, психологические, морально-этические, экономические и др. Оно зависит и от особенностей личности женщины. Несмотря на то, что в современном обществе отношение к беременной женщине не определяется тем, состоит она в браке или нет, и закон охраняет все права беременной и матери-одиночки, все же предрассудки и старые взгляды на незаконнорожденность живучи. Встреча с подобными взглядами у родственников и других значимых для беременной женщины лиц может явиться источником психической травмы. Рождение ребенка вне брака, беременность от нелюбимого мужа или у замужней женщины - от любимого человека, с которым в силу каких-то обстоятельств она не может связать жизнь, вызывают у женщины сложные психологические переживания, способные в дальнейшем привести к психическому срыву. Обращаясь к врачу, беременная женщина ищет у него поддержки в решении вопросов, связанных с моралью, социальным положением и этическими принципами.

Женщины, которые не желают рождения ребенка или хотят скрыть от окружающих факт его появления на свет, могут диссимулировать беременность, прибегая для этого ко всякого рода ухищрениям. В беседе с врачом они часто неискренни, игнорируют посещения врача и его рекомендации.

У душевнобольных, а также личностей с выраженным инфантилизмом или сниженным интеллектом можно наблюдать случаи полного игнорирования беременности, когда они не замечают ее явных признаков и попадают в врачу гинекологу на поздних сроках или в момент начала родов.

У женщин, страдающих бесплодием или состоящих в браке с человеком, который не способен к зачатию, страстное желание иметь ребенка иногда может приводить к другому типу психогенного расстройства - ложной беременности. У женщин с подобными расстройствами наблюдается увеличение живота, прекращаются менструации, могут появиться даже характерные для беременной полосы на животе и выделения из груди. Психогенно могут возникнуть изменения положения диафрагмы, ее движений, тонуса мышц живота. Обычно присоединяется метеоризм, в результате которого увеличивается живот. Уменьшение числа случаев ложной беременности в последние годы связано с ослаблением давления на женщину морально-этических и религиозных факторов, а также с распространением методов искусственного оплодотворения, суррогатной матери и некоторых других. Правомерность этих методов, с точки зрения биоэтики, является предметом дискуссий.

Ошибочное диагностирование беременности может быть использовано некоторыми женщинами в корыстных целях или служить поводом для шантажа.

329

Сама беременность, даже протекающая без какой-либо патологии, является для женщины источником психологического напряжения и способствует возникновению разнообразных личностных реакций. Психологические проявления и возможные психические нарушения в течение беременности имеют определенную динамику.

В начале беременности (I триместр) наиболее заметными в переживаниях и поведении женщины являются эмоциональные проявления, спектр которых весьма широк и зависит от ее физического самочувствия и психологической ситуации. Одни женщины испытывают счастье от предстоящего материнства, они довольны своим состоянием, чувствуют подъем настроения и жизненных сил. У других - эмоциональное состояние характеризуется неустойчивостью с повышенной капризностью, обидчивостью, желанием получать больше заботы и внимания. Также возможны тревожные расстройства, причиной которых могут стать ситуации, которые ранее казались безобидными.

Переживания будущей матери прежде всего связаны с будущим ребенком, анализом факторов, способных оказывать неблагоприятное влияние (предшествующие аборты и выкидыши, перенесенные заболевания, принимаемые по необходимости лекарства, различные производственные вредности и т.д.). Особенно характерны подобные переживания для тревожных и впечатлительных натур. Такие женщины могут прислушиваться к разговорам других женщин, с тревогой выслушивают их рассказы о "страшных наследственных болезнях", опасаются уродств ребенка, часто с этими тревогами обращаются к врачу женской консультации, читают популярную и специальную медицинскую литературу. Успокоившись по одному поводу, они начинают тревожиться - по другому. Для некоторых женщин становятся актуальными опасения потери женственности и привлекательности, что, по их мнению, может сказаться на взаимоотношениях с мужем. Крайним выражением аффективных нарушений у беременных являются депрессивные проявления, возникающие чаще всего в случае неблагоприятной семейной ситуации или под влиянием других психотравмирующих обстоятельств.

Аффективные нарушения, в том числе депрессивного характера, обычно проходят к 4-5-му месяцу беременности, даже если ситуация остается неразрешенной. Однако при наличии выраженных аномальных черт характера, препятствующих адаптации, или в случае повторных психогений депрессия может приобрести затяжной характер и продолжаться до конца беременности. В таких случаях женщинам необходима психотерапевтическая помощь, а при выраженных депрессивных проявлениях - и помощь психиатра. При этом следует помнить, что прием большинства психотропных препаратов, включая и антидепрессанты, не показан в течение всей беременности из-за их возможного неблагоприятного влияния на

330

плод, поэтому к лечению психических нарушений у беременных необходимо подходить крайне осторожно.

Помимо аффективных расстройств в первом триместре беременности также часто встречаются явления токсикоза, или гестоза. У женщины при этом повышается чувствительность к различным запахам, появляются тошнота, рвота, сонливость и утомляемость. Тошнота и рвота при беременности объясняются сложными этиопатогенетическими механизмами, но, несомненно, что одним из наиболее значимых следует считать психогенный механизм. Роль психогенного фактора подтверждается уже тем, что из большого арсенала терапевтических средств наиболее эффективным при токсикозе беременных часто оказывается психотерапевтическое воздействие.

Середина беременности (II триместр) считается наиболее спокойным периодом в отношении психических нарушений. При отсутствии у женщины соматической или психической патологии, способной оказывать неблагоприятное влияние на течение беременности, и отсутствии патологии самой беременности женщина, как правило, чувствует себя достаточно спокойно и уверенно, готовясь к предстоящему материнству.

К концу беременности (III триместр) психологические напряжение у беременной обычно нарастает, и вновь учащаются психические нарушения. Это связано как с физическим самочувствием (значительное увеличение веса, затруднения передвижения, нарушения мочеиспускания и др.), так и с тем, что приближающиеся роды все больше заставляют женщину погружаться в свои ощущения, ожидая возможных признаков начала родов. Опасения и возможная тревога, беспокойство касаются прежде всего благополучного исхода родов (преждевременные роды, неправильное положение плода и т.п.).

В этот период у некоторых беременных в связи с тревожным состоянием отмечается гиперактивность, вызванная желанием ускорить события. Подавляющее большинство женщин опасается за свою жизнь во время родов, а также за жизнь будущего ребенка и его здоровье. Появляется боязнь "родить урода" или неполноценного ребенка.

Поскольку роды требуют большого напряжения духовных и физических сил, женщины много думают о "муках и страданиях", связанных с родовым процессом. Страх женщин перед болевыми ощущениями требует от врачей проведения дородовой психопрофилактической подготовки беременных.

Человечество с давних пор искало пути избавления женщины от болей во время родов. Структура боли при родах очень сложна. Рядом авторов отмечалась диспропорция между органическими причинами болей при физиологическом течении родов и эмоциональной реакцией на них. В ней, по мнению исследователей, большую роль играет укоренившееся представление о том, что роды всегда должны сопровождаться болью. Таким образом, одним из основных

331

механизмов родовых болей является самовнушение, связанное с чувствами тревоги и страха. Это было подтверждено исследованиями физиологии высшей нервной деятельности.

Классическими работами отечественных физиологов И.П.Павлова, К.М.Быкова и Л.А.Орбели была установлена роль болевых рецепторов, проводников и болевых центров в процессе родового акта. Конечным центром восприятия болевых раздражений является кора большого мозга, определяющая формирование болевого ощущения в сознании человека. Под влиянием чувств страха и тревоги возникает гипнотическое фазовое состояние коры головного мозга, при котором отмечается парадоксальное, или извращенное, реагирование, когда незначительные по своей силе раздражения вызывают несоответствующий им чрезвычайно сильный эффект.

С начала XX века врачи при помощи специальных бесед и разъяснений пытались уменьшить болезненность родов. В 1920 году под руководством К.И.Платонова была разработана методика обезболивания родов путем использования гипнотических и суггестивных приемов.

Отечественным психоневрологом И.З.Вельвовским был разработан метод психопрофилактического обезболивания родов, получивший широкое распространение и в других странах. Данный метод включает два этапа: 1) подготовку женщины к родам и 2) соответствующее поведение роженицы во время родов. На первом этапе психопрофилактической подготовки к родам врач стремится рассеять у будущей матери ложные представления о родах и неизбежных "родовых муках". Во время специальных занятий с беременными он в доступной форме объясняет физиологические основы и механизмы родового процесса и обучает будущую роженицу ряду необходимых технических приемов, которыми она должна будет пользоваться во время родов, чтобы обеспечить их успешное и безболезненное прохождение.

В результате психопрофилактической подготовки женщина становится сознательной и активной участницей родов. Это помогает и врачу, и самой роженице, она чувствует себя более уверенно и, используя определенные приемы, добивается устранения болей и способствует физиологическому процессу родоразрешения.

Необходимо отметить, что психозов, связанных непосредственно с процессом родов, практически не наблюдается. Лишь у эмоционально неустойчивых женщин, особенно у тех, кто плохо переносит боль, может появиться состояние суженного сознания и психомоторного возбуждения. Поведение роженицы в таких случаях характеризуется неконтролируемостью высказываний и действий с возможной бранью и агрессией. Психические нарушения, возникающие во время родов, проявляются чаще всего сумеречными (истерическими) состояниями измененного сознания.

332