19.2. Психология больных с травматическими поражениями и ожоговой болезнью

Травмы - одна из наиболее распространенных форм хирургической патологии. Основными видами травм, с которыми приходится встречаться в хирургической практике, являются повреждения опорно-двигательного аппарата и ранения. Особое место занимают черепно-мозговые травмы: они могут встречаться как отдельно, так и в сочетании с другими видами травматической патологии. Психические проявления у больных с черепно-мозговыми травмами определяются, в первую очередь, характером повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, гематома, открытая травма черепа с повреждением структур мозга и т.д.). В зависимости от этого у больных обнаруживаются общемозговые явления и очаговые симптомы различного типа и степени выраженности.

Особенности психологических реакций больных на травму и возможные психопатологические проявления также зависят от характера

307

травмы, степени ее тяжести, возможных последствий, успешности проводимого лечения и отношения больных к лечению. Влияние травмы на психику человека подчеркивал еще Н.И.Пирогов, отмечая, что травма поражает организм более серьезно, чем предполагают, а тело и дух становятся при травме восприимчивее к различного рода страданиям.

В начальном периоде травматического поражения психические проявления зависят от характера травмы, ее локализации и тяжести. При тяжелых травмах часто наблюдается травматический шок, в течение которого отмечается несколько фаз. Эректильная фаза наблюдается лишь в 10-15% случаев, она характеризуется возбуждением больного с эйфорией и недооценкой тяжести своего состояния. Торпидная фаза сопровождается угнетением психики, безучастностью больного, снижением выраженности болевой реакции. При травматическом шоке преморбидные особенности личности не имеют существенного значения. При легких и средней тяжести травматических поражениях, напротив, роль личностных особенностей возрастает. Характер психических проявлений во многом определяется особенностями психологической защиты. Одни больные могут отрицать значение травмы, другие - фиксироваться на ней, третьи - эмоционально отреагировать, обвиняя в случившимся с ними несчастье всех окружающих. В зависимости от типа психологической защиты у больных можно наблюдать как варианты нормонозогнозии, так и гипернозогнозии. Гипонозогностичес-кий вариант отношения к травматическому поражению встречается гораздо реже.

Подобное отношение к своему состоянию обнаруживается и у больных в посттравматическом периоде. Их реакции определяются как особенностями личностного преморбида, так и локализацией, характером повреждения, способами и сроками лечения. Лицам, перенесшим травмы, приходится переносить иногда повторные оперативные вмешательства, многочисленные болезненные процедуры и перевязки. Переживания их связаны и с нередко длительным периодом ограничения движений вследствие иммобилизации или вытяжения. Необходимость оставаться в подобных условиях влечет за собой постоянное психологическое напряжение, что может привести к срыву адаптации и появлению психогенных (нозогенных) реакций. Такие реакции могут быть представлены депрессивными переживаниями, навязчивыми страхами перед возможными последствиями травмы, истерическими проявлениями.

Продолжительность и выраженность нозогенных реакций зависит от успешности проводимого лечения. Благоприятный исход перенесенной травмы способствует постепенной дезактуализации переживаний и редукции имевшихся расстройств. Напротив, затянувшийся период выздоровления с характерной астенизацией больных приводит к стойким невротическим расстройствам различного

308

характера: от неврастеноподобных до ярких истерических, выраженных депрессивных и навязчивых состояний.

Особенно часто такие состояния возникают у больных, у которых травма привела к. утрате органа (ампутация или удаление), появлению выраженного физического или косметического дефекта. Изменение своего внешнего вида, привычного динамического стереотипа нередко приводят к изменению социального статуса больного, разрыву отношений с близкими, распаду семьи. Это связано прежде всего с инвалидизацией, невозможностью заниматься прежней деятельностью (лица физического труда, спортсмены, артисты балета и музыканты и т.п.), выполнять семейные и супружеские обязанности и т.д.

Течение периода реабилитации и отдаленные последствия перенесенной травмы также связаны с личностными особенностями больных и возникшими физическими дефектами. В большинстве случаев отмечается адекватная оценка и соответствующая реакция на возникшие последствия перенесенной травмы. Больные постепенно адаптируются к условиям "несвободы", возникшей в связи с перенесенным травматическим поражением, находят свою нишу в жизни. Однако у некоторых из них может наблюдаться заострение личностных особенностей или появляются не свойственные им прежде формы реагирования, переходящие в дальнейшем в патологическое (патохарактерологическое) развитие личности, препятствующее социальной адаптации. У некоторых больных с ригидными чертами характера могут иметь место рентные установки, из-за которых они отказываются от проведения восстановительной терапии, развивая сутяжно-кверулянтскую деятельность.

Ожоговая болезнь обычно выделяется хирургами в особое заболевание, так как отличается тяжелой интоксикацией, выраженным болевым синдромом, наклонностью к развитию обширных гнойных процессов и затяжному течению.

Д.Д.Федотов и И.В.Борисов в течении ожоговой болезни выделяют три этапа. На первом этапе (момент получения ожога) наблюдается реакция страха, отчаяния и тревоги за свою жизнь. Второй этап характеризуется развитием признаков ожоговой болезни. В это время может наблюдаться как адекватная оценка состояния, так его переоценка или недооценка. Третий этап - выздоровление.

При обширных глубоких поражениях кожи в первые часы после ожога у многих больных может развиваться ожоговый шок, эректильная фаза которого проявляется состоянием двигательного и речевого возбуждения (иногда на фоне эйфории). При еще более тяжелых ожогах, сопровождающихся тотальным омертвением кожи, чаще сразу наступает торпидная фаза шока, во время которой больные, наоборот, чаще вялы, рассеяны, апатичны. Они, как правило, лежат спокойно, с закрытыми глазами, на вопросы при настойчивых просьбах отвечают правильно односложно, ни к чему не проявляют

309

интереса, спят мало и только после обезболивающих средств, но на бессонницу и боли не жалуются. Состояние возбуждения у них может возникнуть уже после выхода из шока (Целибеев Б.А., 1972). При углублении шока общая заторможенность нарастает и возникает состояние оглушенности - от легкой обнубиляции до сопора и комы.

Наиболее изобилует психическими расстройствами период ожоговой инфекции (септикотоксемии), обычно продолжающийся 1-1,5 месяца. Для этого периода характерны повышение температуры тела, бактериемия, прогрессирующая анемия и другие соматические расстройства. Выраженность психических нарушений зависит от тяжести поражения. В случаях нетяжелых поражений ведущим является стойкий астенический симптомокомплекс, в клинической картине тяжелых поражений преобладают синдромы измененного сознания: делириозные, делириозно-аментивные и состояние оглушенности (Николаев Г.В., 1992).

В начале указанного периода отмечаются общесоматические расстройства: тошнота, отсутствие аппетита, жажда, общая слабость, боли, расстройства сна. Больные часто просыпаются, находятся в дремотном состоянии, во время бодрствования вялы, ко всему безучастны. В последующие дни у них могут появляться гипнагогические галлюцинаторные расстройства, как правило, элементарного содержания, но иногда они усложняются и принимают сценический и панорамный характер. Делириозные состояния обычно непродолжительны, но опасны тем, что больные могут вскакивать, срывать повязки и тем самым причинять себе вред. Иногда картина делирия сопровождается переживаниями, напоминающими онейроид, когда перед больными калейдоскопически проходят сложные красочные и фантастические сцены и события, в которых они сами принимают участие, хотя внешне остаются спокойными. В таких случаях принято говорить о делириозно-онейроидных расстройствах. При наиболее тяжелых ожогах и массивных осложнениях наблюдаются делириозно-аментивные расстройства сознания.

В третьем (реконвалесцентном) периоде - периоде истощения психотические нарушения встречаются редко. Ведущими становятся общая астения и эмоциональная лабильность различной выраженности. У некоторых больных преобладают эмоциональная лабильность, несдержанность, обидчивость, плаксивость, капризность, они тяжело переносят боль, требуют обезболивающих средств, ссорятся и вступают в конфликт с обслуживающим персоналом, окружающими. Большое значение в возникновении психических нарушений у таких больных принадлежит психогенным моментам: реакция на изменившуюся внешность вследствие обезображивающих рубцов, снижение работоспособности и угроза инвалидности. Осознание всех последствий случившегося чаще всего приводит к возникновению у больных тревожно-депрессивных расстройств различного уровня - от невротических до субпсихотических,

310

выражающихся чаще всего сенситивным бредом отношения. Больному кажется, что все обращают внимание на его внешность, обсуждают его, смеются, испытывают к нему отвращение и т.п.

В этот период большое значение имеет психотерапевтическая помощь больным, призванная помочь адаптироваться в новых условиях, сохранив при этом прежние интересы и привязанности или переключив их на новые жизненные задачи, наладив взаимоотношения с окружающими. Помимо психотерапевтических методов также целесообразно использовать седативные средства, антидепрессанты, а в случае бредовых расстройств - нейролептики-антипсихотики, которые должны назначаться врачами психиатрами.

У больных другой группы может наблюдаться ослабление всех проявлений психической деятельности, прежде всего памяти. При незначительном интеллектуальном и эмоциональном напряжении они испытывают усталость, у них появляются головные боли, головокружение, нарушается аппетит. Настроение обычно бывает плаксиво-подавленным или дисфоричным. Нарастание мнестико-интеллектуальных и аффективных расстройств у больных свидетельствует о так называемой ожоговой энцефалопатии (Николаев Г.В., 1992). Для больных с ожоговой энцефалопатией, с одной стороны, характерна менее выраженная реакция на инвалидность и обезображивающие рубцы, а с другой - более значительная социальная дезадаптация в связи с нарастающими интеллектуальными и патохарактерологическими изменениями. Они плохо идут на контакт с врачами и психотерапевтами, просят оставить их в покое, дать отдохнуть. Социальная реабилитация таких больных представляет значительные трудности. Психотерапевтические беседы с ними не должны быть сложными и длительными, перед ними необходимо в конкретной понятной форме ставить цели и задачи самого ближайшего будущего (пластическая операция, отдых, пребывание дома и др.).

Особое психологическое значение имеют случаи ожогов лица, приводящие к обезображиванию внешности, что наносит больным тяжелейшую психическую травму. Утрата своей внешности приводит к ослаблению, а иногда и к отказу от социальной активности, разрыву межличностных отношений. Такие больные не стремятся выписываться из больницы, так как лучше чувствуют себя среди "товарищей по несчастью", после выписки не выходят из дома, отказываются от общения. Гиперсоматонозогнозия у подобных больных может выражаться депрессивными и ипохондрическими проявлениями, истерическими формами поведения.

Наличие личностно-преморбидных аномалий, выраженность косметических дефектов и недостаточная эффективность их устранения, дополнительные психотравмирующие факторы (разрыв отношений с близкими людьми, распад семьи и др.) могут способствовать патологическому развитию личности больных по невротическому или патохарактерологическому (психопатическому) типу.

311

Для предупреждения этого требуется кропотливая и длительная работа с больным лечащих врачей, психотерапевтов, медицинских психологов, иногда психиатров, начиная с самого раннего периода ожогового поражения. Необходимо создание реабилитационных центров для больных с последствиями травм и ожогов, где бы им оказывалась комплексная помощь.

312