18.4. Клиническая психология в гастроэнтерологии
Проводимые в разные годы многочисленные изучения психологических особенностей лиц, заболевших язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и язвенным (спастическим) колитом, выявили определенные изменения психической деятельности. Чаще всего больные становятся раздражительными, обидчивыми, у них нарушается сон, снижается работоспособность вследствие быстрой утомляемости и истощаемости. У некоторых из них эти нарушения настолько выражены, что вынуждают обратиться к невропатологу, у других, напротив, выраженность указанных расстройств незначительна, поэтому ни они сами, ни врачи-интернисты не придают им значения и никакой специальной терапии не назначают. Только при детальном расспросе удается выяснить, что у этих больных стали чаще возникать конфликты дома и на работе, а также в тех лечебных учреждениях, куда они обращаются. Контакты с врачами и другим медицинским персоналом в процессе лечебно-диагностической работы еще больше затрудняются, если у больных отчетливо проявляются взрывчатость, ипохондрическая настроенность и явления канцерофобии.
271
Доказано, что в развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки большое значение принадлежит нарушению центральных механизмов нервной регуляции. Кортико-висцеральная теория К.М.Быкова и И.Т.Курцина получила признание большинства отечественных и зарубежных ученых. Выявлены конституционально обусловленные черты определенной нервной стигматизации или психосоматической готовности у больных. Невропатические явления заключаются в расстройстве регуляции, приводящем к дискинезиям, склонности к спазмам. Указывается, что в патогенезе возникающих расстройств существенную роль играют эмоциональные факторы. По мнению ряда исследователей, желудочно-кишечный тракт представляет собой своеобразный эмоциональный резонатор, посредством которого психическое напряжение проявляется в соматической сфере: исчезает аппетит, появляются тошнота, понос и т.д. Такие эмоции, как тревога, злость, чувство вины и стыда, способны усиливать желудочную секрецию.
В большинстве работ указывается на связь между стрессовой ситуацией и изменениями в двенадцатиперстной кишке; для язвы желудка подобная связь менее характерна. Кроме того, у лиц, по роду деятельности связанных с частыми ситуациями стресса (например, авиадиспетчеры), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается вдвое чаще по сравнению с общей популяцией.
Изучение преморбидных особенностей показывает, что, наряду с внешней сдержанностью, целеустремленностью, уравновешенностью, наблюдаемыми до болезни, у больных отмечаются косность, ригидность, прямолинейность, формальное понимание долга. При конфликтах у них чаще возникают реакции гнева, раздражения, чем тревожного беспокойства. В преморбиде лиц, страдающих неспецифическим язвенным колитом, описываются мягкость с чертами повышенной тормозимости и выраженным "чувством неполноценности" в жизненных ситуациях, требующих решительных действий (Александер Ф., 1950). У некоторых больных до болезни отмечаются, наряду с упрямством и недоверием к окружающим, взрывчатость и паранойяльность.
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в случаях их медленного начала и вялого течения, психические нарушения обычно исчерпываются соматогенной астенией. У таких больных наблюдаются слабость, повышенная утомляемость, неглубокий сон, обидчивость, плаксивость. Взрывчатость и раздражительность в этих случаях нечетко выражены.
У других больных появлению язвенной болезни предшествуют реактивные состояния, часто характерна картина невротической депрессии, которая включает жалобы на боли и неприятные ощущения в области желудка и сердца. До помещения в стационар такие больные лучше себя чувствуют вне психотравмирующей ситуации,
272
отмечается прямая зависимость между ухудшением соматического состояния и психическими расстройствами. Больные обычно тревожно спят, бывают взрывчаты и раздражительны, но в основном чувствуют себя депремированными, испытывая подавленность и слабость. Имеются суточные колебания состояния. Чаще в утренние часы состояние хуже, чем вечером. Но это не тоска, как бывает при циклотимии, а вялость, слабость, как у неврастеников.
При утяжелении течения язвенной болезни, появлении кровотечений, похудании, болях, утрате трудоспособности могут возникнуть реактивные состояния с тревогой, отчаянием, иногда с суицидальными мыслями. В таких случаях больных необходимо консультировать у психиатра и назначать антидепрессанты в комбинации с транквилизаторами для купирования тревожной депрессии и нормализации сна. Истерические реакции в таком состоянии наблюдаются редко. Если и бывают представлены, то носят характер сенсомоторных или вегетативных расстройств (в виде потливости, подергиваний, комка в горле, чувства жара и др.).
Соматонозогнозия при язвенной болезни во многом зависит от выраженности клинических проявлений. Выраженность болевого синдрома, прогрессирующая потеря веса способствуют гиперсоматонозогнозии с появлением фобтеских (чаще канцерофобии) либо ипохондрических (навязчивых или сверхценных) расстройств. Слабая выраженность клинических признаков, напротив, может служить причиной гипосоматонозогнозии. Нельзя забывать и о наличии так называемых "немых" форм заболевания, которые могут заканчиваться ургентными состояниями в связи с прободением язвы или кровотечением.
Необходимость оперативного вмешательства может возникнуть внезапно. В связи с этим у больного неизбежно появляется эмоциональная реакция беспокойства и тревоги. Травмирует психику больного как неизбежность самой операции, так и обстановка, связанная с ней: необходимость принять быстрое решение, вид больницы, врачей, испуганных родственников. От правильного психотерапевтического подхода врачей в данной ситуации не только к больному, но и к его близким зависит многое в поведении и дальнейшем состоянии больного. Поэтому необходимо, по возможности, учитывать личность больного, уметь успокоить его, убедить в необходимости оперативного вмешательства, дать понять, что иного выхода нет. Врач должен стремиться к тому, чтобы максимально смягчить страх больного и перед плановой операцией. Такой больной ищет поддержки у врача, у родных, поэтому беседы с близкими больного должны носить строго продуманный характер, чтобы через них психотерапевтически воздействовать на него. Больной и его родственники должны быть твердо уверены в необходимости оперативного вмешательства. У многих больных перед операцией возникает чувство страха за свою жизнь. Разговоры с другими больными, известие
273
о погибших во время операции могут не только вызвать у больного страх, но и оказать неблагоприятное влияние на исход операции.
Психозы в послеоперационном периоде при язвенной болезни встречаются редко и по происхождению являются ситуационно-соматогенными. Большое значение имеют особенности личности больного, в частности тревожно-паранойяльные ее черты (В.П.Белов). Состояния помрачения сознания наблюдаются обычно при выраженной интоксикации и соматическом истощении.
После операции по поводу язвенной болезни желудка и резекции желудка необходимо помнить о возможности развития у больного клинической картины демпинг-синдрома: через 10-20 минут после приема пищи появляются приступы острых болей, слабость, потливость, тошнота, рвота, сердцебиение, головокружение, иногда имеющие выраженный характер и напоминающие коллаптоидные состояния. От этих нарушений отличаются расстройства, которые укладываются в картину гипогликемии, возникающей обычно через
1 1/2-3 часа после еды и носящей также характер приступов. В разграничении этих состояний большую роль играет умение врача подробно расспросить больного, уговорить провести дополнительные исследования. Больному необходимо разъяснить причины возникающих у него нарушений.
Неспецифический язвенный колит - тяжелое соматическое заболевание, обычно продолжающееся многие годы. Для него характерны кишечные кровотечения, запоры и поносы. Причины болезни до сих пор не выяснены. Некоторые рассматривают колит как чисто психогенное заболевание, другие это отрицают, но все исследователи обращают внимание на четкие психические нарушения у больных.
При язвенном колите почти всегда наблюдается астения в сочетании с депрессией, выраженность которой различна. В легких случаях - это тревога и боязливое ожидание, иногда несобранность и растерянность; в тяжелых - выраженная апатическая депрессия. Больные находятся в состоянии формально ясного сознания, но совершенно безучастны к окружающему, тусклы, малоподвижны, печаль сочетается с оттенком безнадежности. Эта депрессия, по мнению Б.А.Целибеева, всегда соматогенная, но реактивные моменты играют большую роль. Установлено, что выраженность депрессии коррелирует с выраженностью клиники колита. Болевые ощущения, кровотечения, физическое истощение способствуют фиксации больных на своем самочувствии, усиливая тревогу, сменяющуюся затем вялостью, тусклостью, чувством безнадежности. Учитывая значимость личностного преморбида и психологических факторов в возникновении и течении неспецифического язвенного колита, многие авторы рекомендуют использовать в лечении психотерапевтические методы, среди которых предпочтительна длительная психоаналитическая терапия.
274
В последние годы широкое распространение, наряду с язвенным колитом, получил синдром раздраженной толстой кишки (СРТК), представляющий собой сложный психосоматический комплекс. СРТК проявляется нарушением моторной функции толстой кишки (запоры, перемежающиеся с поносами) и абдоминальными болями, появляющимися на фоне позывов на дефекацию и исчезающими после нее. Боли сопровождаются вздутием живота, дефекация после болей часто не дает чувства полноты опорожнения кишечника.
Среди психических нарушений, сопровождающих СРТК, наиболее характерными являются невротические состояния в виде навязчивых страхов (страх недержания газов и позыва на дефекацию в общественных местах) и невротической депрессии, а также ипохондрических расстройств.
Ипохондрическое невротическое развитие личности, проявляющееся тревожной фиксацией пациента на имеющихся у него расстройствах и заставляющее неоднократно обращаться к различным специалистам, тем не менее не приводит к выраженной дезадаптации. Ипохондрическое развитие по типу сверхценной ипохондрии, проявляющееся упорным стремлением к многочисленным обследованиям и лечению в сочетании с недоверием к врачам, способствует ограничительному поведению больных и вызывает их дезадаптацию. Лечение СРТК представляет значительные трудности: отсутствие эффективных лекарственных средств требует длительного применения поведенческой психотерапии, которая позволяет преодолевать тревогу больных и улучшает их адаптацию.
Заболевания печени и желчных путей, как правило, сопровождаются астенической симптоматикой, которая может быть первым проявлением болезни. Выражена физическая слабость, вялость, разбитость уже с самого утра. Также часто встречаются характерные расстройства сна: сонливость днем и бессонница ночью. Утяжеление состояния проявляется нарастанием вегетативных нарушений в виде гиперемии кожных покровов, потливости, тахикардии. Выраженность астенических расстройств, снижение работоспособности приводят к фиксации внимания на своем самочувствии, снижению настроения. Чаще отмечается дистимический тип аффективных нарушений с постоянным недовольством, брюзжанием, иногда бурными взрывами гнева. В связи с длительным течением заболевания и связанными с ним ограничениями нередко у больных появляются психопатоподобные расстройства по истеровозбудимому типу. Больные чрезмерно обидчивы, капризны, требуют к себе повышенного внимания, склонны к эксплозивным реакциям. Часто возникающие в связи с эти конфликты с окружающими, в том числе во время пребывания в стационаре, требуют к ним особого подхода при проведении лечебно-диагностических мероприятий.
При нарастании цирротических изменений с нарушением функции печени и в связи с хронической интоксикацией ведущими
275
в клинике психических расстройств становятся проявления психоорганического синдрома. При этом наряду с нарушением внимания, памяти и работоспособности у больных часто появляется безразличие к состоянию своего здоровья, пренебрежительное отношение к режиму и проводимому лечению, перерастающее иногда в благодушие. Последний тип реагирования на болезнь гипонозогностический со снижением критических способностей особенно характерен для больных с алкогольным циррозом печени, у которых имеются также алкогольные изменения личности ("юмор висельника").
276