23.2. Психология больных с пограничными психическими расстройствами

Наиболее распространенными психическими расстройствами являются пограничные формы, включающие невротические, неврозоподобные, личностные и поведенческие (психопатические и психопатоподобные) нарушения. Расстройства данного регистра наиболее часто встречаются в общеврачебной практике.

Истерические формы реагирования, от острых реакций на стресс, истерических невротических состояний до истерических психозов, встречаются в клиниках различного профиля. Это весьма неприятные (из-за нарочитости, изменчивости проявлений и капризности, конфликтности пациентов) как для врачей, так и для окружающих формы болезненного реагирования на внешние вредности требуют соответствующего подхода, оценки и лечения. Особое место в клинической практике врача занимают конверсионные истерические проявления, которые имитируют разнообразные соматические расстройства. Такие больные, попадая в клиники различного профиля (терапевтического, хирургического, неврологического и др.), могут в течение длительного времени получать неадекватную терапию, даже подвергаться оперативным вмешательствам, если своевременно не будут выявлены механизмы имеющихся у них расстройств и применены психотерапевтические и другие методы лечения данного типа нарушений.

Пациент с истерическими расстройствами "желает" слышать, что он болен, что его болезнь самая необычная, требует особых подходов к лечению. Утверждение врача, что он здоров и должен "взять себя в руки", вызывает у него реакцию протеста, выражающуюся обычно в утяжелении вегетативных и соматических симптомов. Врач должен отказаться от неправильного отношения к истерии, не смотреть на истерическое расстройство как на притворство, не требовать, чтобы больной перестал вести себя подобным образом. В таких случаях состояние больных, как правило, утяжеляется, могут появляться новые симптомы; кроме того, часто возникает недовольство пациента врачом и конфликтные ситуации.

Помещение больного с истерическими расстройствами в общесоматический стационар в ряде случаев может способствовать фиксации отдельных симптомов и дальнейшему истеро-ипохондрическому развитию по механизму "бегства в болезнь". Однако при правильном подходе врача, применении им психотерапевтических методов, включающих суггестию, подобная госпитализация может оказать и терапевтический эффект.

Несколько иной эффект оказывает помещение в общесоматические отделения больных с тревожно-мнительными чертами характера, страдающих фобическими (кардиофобия, канцерофобия и т.п.) расстройствами. В этих случаях госпитализация, как правило, приводит к ухудшению самочувствия и нарастанию страхов. Вид

390

тяжелобольных, умирающих, разговоры о болезни, обследования и лечебные мероприятия усиливают беспокойство и озабоченность состоянием своего здоровья: больной не может спать, мечется в тревоге и страхе, требует дежурного врача, не отходит от медицинской сестры, так как каждую минуту боится умереть. В этих случаях он нуждается в консультации психиатра, и чем быстрее это будет сделано, тем скорее улучшится его самочувствие.

Разговаривая с таким больным, необходимо помнить, что он должен услышать от врача убедительное заключение - болезнь его не является опасной, и его жизни ничего не угрожает. В подтверждение этих слов необходимо привести понятные больному аргументы. Никаких расплывчатых и неопределенных формулировок он слышать не должен. Даже если пациентом является врач-коллега, разговор с ним должен вестись как с больным, а все профессиональные разговоры и обсуждения диагностических сомнений отложены до выздоровления. Нужно помнить, что во время болезни меняется психология человека, в его сознании доминируют аффективно насыщенные мысли о болезни, в связи с чем большинство людей в той или иной степени утрачивают способность правильно оценивать ситуацию.

Перед врачом общего профиля (терапевт, хирург) стоит серьезная задача - убедительно обосновать, что больному необходима консультация психиатра.

При расстройствах невротического генеза (в том числе и по типу нозогений) целесообразно сделать акцент на том, что соматическая болезнь ослабила нервную систему, в связи с чем нарушился сон, исчез аппетит, появились слезливость, раздражительность, тревога, страхи, которые, в свою очередь, оказывают отрицательное влияние на течение соматической болезни. Поэтому для успеха лечения необходимы совместные усилия и помощь специалиста другого профиля - психиатра, психотерапевта или психолога. Больному необходимо разъяснить, что иногда житейские неурядицы, нервное перенапряжение, переутомление могут вызывать вегетативно-соматические нарушения, по клиническим проявлениям схожие с известными соматическими заболеваниями; на самом же деле они обусловлены психогенными факторами и являются функциональными. Проведенное ему обследование (лабораторно и инструментально) не выявило признаков органической патологии, поэтому для правильной оценки имеющихся расстройств и соответствующего лечения необходима консультация психиатра.

Трудности лечения больных с патологическими чертами характера в рамках психопатии или психопатоподобных синдромов, нередко наблюдающихся при таких хронических заболеваниях, как туберкулез и язвенная болезнь, заключаются прежде всего в их эмоциональной неуравновешенности, склонности к эксплозивным реакциям, конфликтам с другими больными и медперсоналом.

391

Ошибкой врачей, порой утомленных необоснованными жалобами пациента, его раздражительностью и угрозами в свой адрес и в адрес медицинского персонала, являются скоропалительно принятое под влиянием эмоций решение показать больного психиатру - "пусть разберется". При этом, к сожалению, в стационарах имеют место случаи, когда консультация психиатра представляется лечащим врачом и, соответственно, воспринимается пациентом как наказание с угрозой упрятать в "сумасшедший дом". В такой ситуации консультация, как правило, не дает желаемого результата, так как психиатр не находит показаний для перевода больного в психиатрическое отделение, и вместо пользы наносит ему вред, так как у больного в дальнейшем формируется протест против любой психиатрической помощи, которая необходима для реабилитации.

При хронических соматических заболеваниях, как было показано в соответствующих главах, у больных имеют место разнообразные психические нарушения, в том числе нозогенного характера, которые, в случае отсутствия адекватной психотерапевтической помощи, могут принимать затяжное течение, завершаясь невротическим или патохарактерологическим развитием, что существенно ограничивает реабилитацию больных. Наблюдаются случаи, когда по соматическому состоянию больной мог бы продолжать трудовую деятельность, но фиксированные невротические симптомы и изменения характера, возникшие на почве длительной соматической болезни, делают его нетрудоспособным еще на многие месяцы. Чаще всего речь в таких случаях идет об ипохондрических расстройствах в совокупности с другими невротическими или патохарактерологическими радикалами (истерическим, обсессивным, эксплозивным и др.).

Ипохондрические проявления на фоне жалоб соматического характера бывают ведущими и у больных с невротической и циркулярной депрессией, особенно при маскированных формах последней. Эти больные часто свое подавленное настроение склонны объяснить плохим физическим состоянием.

Врачу важно не только заподозрить наличие у больного депрессивного состояния, но и попытаться определить его характер (психогенный - при невротической депрессии и аутохтонный - при циркулярной депрессии), что необходимо для дальнейшего лечения. Целенаправленная беседа со стремлением выявить суточные колебания настроения, сезонность расстройств, связь их с ситуацией, особенности вегетативных нарушений помогают правильной квалификации этих симптомов. Так, ранние утренние пробуждения с "невыносимой тоской" характерны для циркулярной депрессии, а пробуждение с большим трудом, сопровождающееся слабостью и разбитостью, - для невротической депрессии. При циркулярной депрессии, как правило, наблюдается повышение артериального давления, при невротической - гипотония. У больного с циркулярной депрессией глаза "сухие", при невротической - выраженная слезливость.

392

Правильная оценка депрессивного состояния способствует профилактике суицидов. Если при невротической депрессии угроза самоубийства невелика, то при циркулярной депрессии суицидальные мысли и тенденции возникают довольно часто, в связи с чем необходимо госпитализировать больного, так как в домашних условиях "самоубийство непредотвратимо".

Разнообразные телесные сенсации у депрессивных больных и нарушения отдельных функций организма могут способствовать ошибочной диагностике. Например, отсутствие менструации позволяет предположить у больной беременность или гинекологическое заболевание, "предсердечная тоска" и неприятные ощущения в области сердца, ощущение перебоев в его работе дают основание думать об инфаркте миокарда или другой сердечной патологии. Резкое похудание больных депрессией, отсутствие аппетита могут навести врача на мысль о новообразовании и направить исследование по ложному пути, создав при этом условия для возникновения у больного еще и канцерофобии. Этому часто способствуют сложные, болезненные, неприятные процедуры обследования, проводимые без учета психического состояния больного.

Примером неправильной оценки состояния депрессивного больного может служить следующее наблюдение.

Больной В., 53 года, хирург, с жалобами на давящие боли в области сердца и за грудиной был госпитализирован в терапевтическое отделение с подозрением на инфаркт миокарда. Диагноз не подтвердился, был выписан на работу На следующий день рано утром пришел в операционную и нанес себе скальпелем тяжелое ранение в область сердца. Был вскоре обнаружен операционной медицинской сестрой, срочно оперирован и спасен.

В последующем он сообщил, что всю жизнь ему были свойственны колебания настроения. В 50 лет около месяца было состояние слабости, вялости, подавленности, но это совпало с отпуском, и сослуживцы об этом не знали.

Незадолго до госпитализации в терапевтический стационар начали нарастать подавленность, неприятные ощущения в области сердца, боли за грудиной, сердцебиение. Наблюдались повышения артериального давления. Нарушился сон. В таком состоянии и был госпитализирован.

В отделении его окружали коллеги, проводили обследования, успокаивали, что он здоров. Вспоминает, что "все хлопали по плечу, советовали не хандрить, шутили и уходили". Жалобам не придавали значения, не обращали внимания на то, что он похудел на 10 кг. Никто с ним серьезно не разговаривал, не расспрашивал о состоянии, настроении. Между тем он просыпался рано, "пересматривал" свою жизнь. Затем начал думать, что окружающие относятся к нему недоброжелательно, считают симулянтом. Настоял на выписке, но чувствовал, что работать не может. Не видел выхода из сложившейся ситуации и совершил импульсивную суицидальную попытку.

393

В этом наблюдении вегетососудистые нарушения, характерные для циркулярной депрессии, были приняты врачами за соматические расстройства.

Никто не собрал подробный анамнез, не расспросил больного о его состоянии. На циркулярную депрессию указывали подавленность, ранние пробуждения, похудание, такие вегетативные симптомы, как сердцебиение, повышение артериального давления, "предсердечная тоска". Если бы эти характерные особенности были вовремя выявлены и правильно оценены, то можно было бы предотвратить суицидальную попытку.

Ошибочная трактовка состояния больного ведет к неправильным дальнейшим действиям. Больных направляют на обследование в непрофильные стационары. Часто при детальном обследовании и соматическом лечении не наступает улучшения самочувствия, наоборот, больной только убеждается в неизлечимости своего заболевания. При этом депрессия может углубляться, приводя к отчаянию и суицидальным действиям, которые в условиях соматической больницы не всегда возможно предотвратить.

394