18.2. Клиническая психология в кардиологии

У всех народов сердце связывается с состоянием эмоций. Существуют выражения: "сердце сжимается от страха", "на сердце тяжело или легко", "любить всем сердцем". Если человек эмоционален, добр, отзывчив на несчастия других, про него говорят, что "он все близко принимает к сердцу". Эмоциональным переживаниям соответствуют и различные ощущения в сердце. С другой стороны, в представлении человека, сердце - это "мотор" или "насос", при внезапной остановке работы которого может наступить смерть. В связи с этим наиболее частой из всех нозофобий является кардиофобия - страх умереть от патологии сердца.

В.Кеннон изучал влияние эмоций на физиологические функции. Он показал, что под влиянием эмоций происходит возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и усиленное выделение надпочечниками адреналина, который также оказывает симпатико-тоническое действие, в результате чего происходит перераспределение крови: усиленный приток ее к сердцу, легким, центральной нервной системе, конечностям и отток от брюшной полости. Такое перераспределение крови имеет полезное, адаптивное значение. Происходящие изменения периферического кровообращения служат основой для появления различных ощущений, таких как ощущение напряжения в голове, биение в висках, шум в ушах, предобморочная "пустота в голове" и др. На это обратили внимание не только врачи-интернисты, но и психиатры (Е.К.Краснушкин, 1885-1951). При эмоциональном стрессе, наряду с изменением ритма сердечной деятельности, происходят изменения кровоснабжения сердечной мышцы, которыми и объясняются наблюдаемые при стрессе ощущения. Изменения ритма сердечной деятельности,

249

часто наступающие психогенно, могут вызывать различные страхи, особенно страх смерти в результате панического расстройства. Лица, страдающие кардиофобией, в первую очередь обращаются к специалистам по внутренним болезням. При их осмотре в большинстве случаев не обнаруживается каких-либо нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, но врач должен сознавать, что обратившиеся к нему люди - больные, требующие подчас даже большего внимания, чем пациенты, страдающие органическим поражением сердца и сосудов. Если врач говорит им, что нарушения возникли на "нервной почве", то они часто обижаются, начинают искать другого врача, собирать заключения ЭКГ и сравнивать мнения врачей. Деонтологическую ошибку совершают и врачи, идущие на поводу у пациентов и назначающие пусть слабодействующие, но "сердечные" средства. Тем самым они невольно поддерживают и закрепляют у них убежденность в наличии заболевания сердца. При этом также усугубляются имеющиеся у больного психические изменения, которые могут переходить в невротические состояния и ипохондрическое развитие личности.

Некоторые авторы считают, что при значительном органическом поражении сердца невротические симптомы и психогенные реакции на болезненное состояние менее выражены. Так, известно, что больные с органическими поражениями сердца и пороками клапанов в стадии компенсации или субкомпенсации, как правило, "не жалуются на сердце", не замечают нарушений его деятельности. Психогенные реакции личности на сердечно-сосудистые расстройства у больных этой группы наблюдаются в остром начальном периоде заболевания: тревога, растерянность, снижение настроения, иногда вялость, апатия на фоне выраженной астении. Возникающие при ревматизме фобии выражаются страхом за деятельность сердца, опасением его остановки и смертельного исхода (Скворцова Е.К., 1958). Усложнения фобий с формированием сложных защитных механизмов обычно не отмечается, напротив, эмоциональная насыщенность фобий уменьшается и наступает психологическая адаптация.

При пороках сердца преобладают неврастеноподобные состояния. Больные предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, наиболее отчетливо проявляющуюся при физических нагрузках. Первым признаком утомляемости, возникающей при умственных нагрузках, является повышенная истощаемость активного внимания. Это необходимо учитывать при трудовых рекомендациях. Истощаемость активного внимания наступает при длительной беседе с врачом, при проведении психологических экспериментов. Больные начинают делать грубые ошибки при счете, у них появляются неприятные ощущения в глазах при чтении, тяжесть в голове, иногда головная боль. В процессе беседы при утомлении больные могут дать реакцию раздражения, заплакать, отказаться от дальнейшего

250

разговоpa. Иногда такое поведение может выглядеть неадекватным, так как беседа не носила эмоционально значимого характера для больного. Надо помнить, что подобные реакции возможны при утомлении, особенно если больному пришлось долго ждать приема или беседы. При ухудшении соматического состояния раздражительная слабость может смениться гипостенией. Если раздражительный, возбудимый, обидчивый больной становится тихим, спокойным, вялым и безразличным, то это указывает на ухудшение его соматического состояния и на более выраженные психические расстройства.

При пороках сердца могут наблюдаться изменения интеллекта, которые проявляются некоторой инертностью мышления, сужением круга интересов. Снижение продуктивности интеллектуальной деятельности обычно связано с медлительностью и отвлекаемостью. Большое место среди психических нарушений занимают расстройства сна. Сон становится поверхностным, с частыми пробуждениями и сновидениями неприятного, а в ряде случаев устрашающего содержания.

Из других невротических и неврозоподобных расстройств могут возникать истерические аффективно-моторные и аффективно-вегетативные пароксизмы (Белов В.П., Ковалев В.В., 1967). Появление указанной симптоматики часто бывает связано с психогенным воздействием или конфликтом. Часто значимость травмирующей ситуации невелика, но для больного она субъективно патогенна, поэтому в беседах с такими пациентами необходимо проявлять осторожность и такт, учитывая их чрезмерную впечатлительность и ранимость. При длительном течении болезни истерические реакции, возникающие психогенно, могут смениться изменениями личности с появлением истерических форм поведения. Больные становятся раздражительными, демонстративно требуют к себе повышенного внимания. Для этого они рассказывают о необыкновенных событиях в своей жизни и о состоянии здоровья. Замечание врача, что опасения больного не имеют под собой основания, а тяжесть болезни не столь велика, может вызвать у больного реакцию протеста с отказом от еды, лекарств, утяжелением истерической симптоматики.

Приведем пример.

Больная С., 34 года, инвалид II группы (в прошлом - учительница). Диагноз: порок митрального клапана. Заболела в возрасте 14-15 лет. После продолжительного периода повышенной утомляемости, слабости, плохого самочувствия и повышенной раздражительности был обнаружен порок сердца. С 20 лет периодически наступало состояние декомпенсации. Больная связывает это с большой физической и интеллектуальной нагрузкой (училась и работала). Появились слабость, утомляемость, отеки на ногах, одышка при быстрой ходьбе. Стала отвлекаемой (с трудом усваивала учебный материал), раздражительной, плаксивой, обидчивой. Неоднократно госпитализировалась в терапевтические стационары. При поступлении обычно бывала вялой,

251

безучастной ко всему, лежала, отвернувшись к стене, с врачом и больными разговаривала неохотно, почти не читала.

С улучшением соматического состояния становилась раздражительной, высказывала недовольство врачами и сестрами, вступала в конфликт, жаловалась, что ее плохо лечат, недостаточно внимательны к ней. Дальнейшее улучшение состояния сопровождалось изменениями взаимоотношений с окружающими. После выписки обычно полгода чувствовала себя удовлетворительно, возобновляла занятия в институте, режим почти не соблюдала. В возрасте 30 лет окончила педагогический институт, но работать преподавателем не могла. Тяжело переживала крушение своих планов, пыталась работать в библиотеке, но и там не справлялась, была медлительна, раздражалась по малейшему поводу, быстро уставала. Снова стали нарастать явления декомпенсации, и больная была госпитализирована в терапевтическую клинику.

В отделении - раздражительна, обидчива, всем недовольна, с врачом разговаривает вызывающе, обвиняет всех в неправильном лечении, бездушном к ней отношении.

При конфликтах начинается сердцебиение и "приступ судорог", больную начинает "бить" озноб. Продолжительность приступа зависит от того, как много собирается вокруг нее "зрителей" и сочувствуют ли ей при этом. Сознание не теряет, может сообщить, какие процедуры ей делали и что говорили окружающие. Такие состояния возникали, если врач не оказывал ей внимания, если не начинал обход с нее, если студенты не подходили к ней или недостаточно внимательно, с ее точки зрения, слушали ее или осматривали.

Если во время своего рассказа видела улыбку у кого-либо из студентов, обращала внимание на их жизнерадостный цветущий вид, сразу же начинался приступ.

У этой больной с первых лет болезни имели место недостаточная оценка своего состояния, отсутствие режима, чрезмерная физическая и интеллектуальная нагрузка, которые привели к ухудшению состояния и появлению вначале неврозоподобных нарушений астенического круга. С ней не проводились правильные психотерапевтические беседы, касающиеся ее заболевания, перспектив на будущее, в том числе исподволь направленные на перестройку жизненных планов и установок. Испытывая сочувствие к больной и видя ее стремление окончить институт, все шли ей навстречу, давали отсрочки, переносили экзамены и не думали о том, что в условиях длительной нагрузки она будет плохо адаптированной к условиям жизни, не сможет работать педагогом. Иными словами, силы ее расходовались напрасно.

В подобных случаях перед врачом стоит психологически трудная задача при помощи психотерапевтических приемов помочь больному смириться с дефектом и создать новую жизненную цель, новую установку. Тогда не возникнет внутреннего конфликта между желанием, стремлением, жизненной установкой и ограниченными возможностями, связанными с серьезным заболеванием. Отсутствие

252

психотерапевтической работы с больной привело к ухудшению прежде всего ее психического состояния и способствовало нарастанию психопатизации личности по истеро-возбудимому типу.

При более тяжелом течении заболевания с нарастанием явлений декомпенсации вследствие развивающейся гипоксии мозга на фоне астении может наблюдаться повышение активности больных с двигательным и речевым возбуждением, недооценкой тяжести болезни и ее последствий, что также необходимо учитывать при оказании медицинской помощи.

Ревматические психозы могут носить острый и затяжной характер. Изменения сознания - чаще по типу делириозного со светлыми промежутками или сумеречных расстройств сознания. Течение психоза в большинстве случаев волнообразное (то обострение, то затухание симптоматики). После выхода из психоза наблюдается длительное астеническое состояние, в некоторых случаях могут появиться признаки психоорганического расстройства.

Выделяются так называемые кардиогенные психозы при ревматических пороках клапанов сердца с нарушением кровообращения II и III степени.

В возникновении психических нарушений играют роль многие факторы: ревматический процесс в различных органах и системах, недостаточность функции печени и почек, отеки, кислородное голодание. Длительность этих нарушений - от нескольких часов до 2-3 недель. При этом могут наблюдаться колебания ясности сознания. Иногда больные сообщают о сновидном переживании отдельных сцен и ситуаций. Часто нарушен ритм сна. В ряде случаев наблюдаются эйфория, говорливость, некоторая суетливость, иногда состояние тревоги, страха. Сознание болезни, как правило, отсутствует.

При нарастании явлений декомпенсации отмечается расстройство речи, она обедняется, переставляются слоги, появляется бормотание.

Больных с психическими нарушениями при декомпенсированных пороках сердца, как правило, не переводят в психиатрические стационары, так как причиной возникновения данных нарушений является основное заболевание, требующее квалифицированной помощи.

В последние десятилетия в связи с развитием сердечно-сосудистой хирургии наблюдаются случаи психических нарушений после операций на сердце. В их течении выделяют три этапа: адинамический, невротический и период обратного развития астенических явлений (Ковалев В.В., 1974). На первом этапе (после операции на сердце) больные истощаемы, несколько оглушены, безучастны к окружающей обстановке и своему состоянию. Они с трудом односложно, тихим голосом отвечают на вопросы, быстро утомляются. На втором этапе становятся более активными, отчетливо выступают

253

ипохондричность и раздражительная слабость. Могут появиться двигательное беспокойство, тревога за состояние здоровья. Иногда возникает приподнятое настроение с говорливостью, беспечным отношением к своей болезни. Такое поведение может представлять опасность для физического состояния больных, так как они совершают резкие движения, порываются вставать. Нарушается сон, появляется иллюзорное восприятие окружающего, что еще более усложняет картину болезни. Такие больные нуждаются в тщательном уходе, психотерапевтических беседах, которые, учитывая утомляемость и истощаемость больных, не должны быть продолжительными, а адресованные к пациенту слова просты и понятны. Требуется назначение снотворных средств и транквилизаторов. С конца второй недели после операции состояние постепенно улучшается.

Значение неврогенного и психогенного факторов в развитии приступов стенокардии и инфаркта миокарда отмечалось с давних пор. Г.Ф.Ланг относил грудную жабу к заболеваниям нейрогуморального аппарата и считал, что решающую роль в ее возникновении играют неотреагированные отрицательные эмоции. Он подчеркивал, что "ишемическая болезнь миокарда" развивается у волевых, целеустремленных людей, склонных к глубокому и длительному переживанию отрицательных эмоций.

В психосоматической медицине выделяют "коронарный тип личности" (Данбар Ф., 1948), или тип личности А, входящий в группу риска по коронарной болезни. Для людей этого типа характерны амбициозность, стремление к успеху, одержимость работой, излишняя впечатлительность, нетерпеливость, вспыльчивость, агрессивность, сочетающиеся с повышенным чувством ответственности и подавлением внутренних побуждений путем контроля за своими эмоциями, что приводит к постоянному аффективному напряжению. В поведении лиц, предрасположенных к развитию ишемической болезни сердца, отмечается склонность к "сизифову труду" - чрезмерная активность в работе, не приносящая удовлетворения, неумение отдыхать. Для больных личностного типа А характерно также боязливо-ажитированное поведение в условиях болезни: внутреннее напряжение во внеприступном периоде, состояния боязливости и тревоги перед возможным приступом стенокардии. В динамике патологических изменений обнаруживаются своеобразная психосоматическая спираль: определенные личностные черты способствуют возникновению заболевания - заболевание усиливает преморбидные черты - усиление преморбидных и появление новых личностных черт приводит к утяжелению течения заболевания. У больных легко возникают астенические состояния, эмоциональная лабильность, возможны также истерические и фобические проявления как реакция на болезнь. А.Б.Смулевичем с соавт. было показано, что 84% из всех психических расстройств, возникающих у больных ИБС, приходится на психогении, в том числе вызванные врачом. При этом

254

невротические проявления, особенно ипохондрического характера, затрудняют лечение таких больных.

Считается, что в сложном патогенезе развития коронарной недостаточности имеют значение следующие факторы: 1) расстройство нервно-регуляторных механизмов, часто способствующее повышению тонуса коронарных сосудов, их спазму; 2) коронарный атеросклероз; 3) обменные нарушения в миокарде; 4) изменение процессов свертывания крови с наклонностью к гиперкоагуляции. Значение поведенческого фактора, наряду с перечисленными выше, показано на примере монозиготных близнецов: те, у которых развивается ИБС, имеют повышенную реактивность в стрессовых ситуациях. Установлено, что лица, получающие удовлетворение от работы и личной жизни, менее подвержены коронарной болезни, несмотря на имеющиеся конфликты.

Все эти особенности возникновения и течения ИБС необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактической работы с больными данным заболеванием. В профилактике такого грозного заболевания, как инфаркт миокарда, должны найти место не только мероприятия, воздействующие на основные патогенетические факторы, но и направленные на устранение факторов риска, включая уменьшение отрицательных эмоциональных влияний. В обучении больного избегать факторов риска основная роль принадлежит психотерапевтическим беседам, которые должны проводиться как лечащими врачами, так и клиническими психологами и психотерапевтами в период реабилитации в специальных санаториях, профилакториях, поликлиниках (А.И.Гефтер и Н.В.Иванов).

Нарушения психической деятельности при инфаркте миокарда обусловлены следующими причинами: расстройством мозгового кровообращения, которое сопровождает инфаркт миокарда, кислородным голоданием, возникающим в связи с расстройством сердечной деятельности и нарушением дыхания, распадом некротических участков и поступлением в кровь токсических продуктов. Особое значение придается рефлекторному влиянию болевых импульсов на центральную нервную систему. Это рефлекторное воздействие связано с нарушением деятельности вегетативной нервной системы.

Немаловажную роль играют и психогенные компоненты, являющиеся реакцией больного на болезнь. Психотравмирующее воздействие данной патологии заключается в ее остроте, вероятности летального исхода или возможности последующей инвалидизации.

Выделяют несколько этапов в развитии нарушений психической деятельности при инфаркте миокарда. В продромальном периоде появляются изменения психической деятельности, которые могут оцениваться как признак ишемии головного мозга. Больные испытывают ощущение "неясной затуманенной головы", нечетко воспринимают окружающее, не могут сосредоточиться при умственной деятельности, страдают от головной боли, головокружений. Эти

255

симптомы, как правило, сопровождаются изменениями в эмоциональной сфере - появляются предчувствия опасности, тревога, тоска, иногда эйфория. Указанные расстройства имеют "сигнальное значение" (Л.Г.Урсова). Врач должен знать, что такие жалобы больного служат предвестником инфаркта миокарда. Назначением сосудорасширяющих и успокаивающих средств можно предотвратить развитие этого заболевания.

В беседах с больными, длительно страдающими гипертонической болезнью, особенно в пожилом возрасте, надо объяснить "сигнальное значение" указанных симптомов (не запугивая больного и не внушая ему этих расстройств), стремиться научить больного правильно относиться к своим ощущениям и своевременно обращаться к врачу.

Основным проявлением острого периода является болевой синдром, который часто сопровождается безотчетным страхом смерти. В таком состоянии больные или лежат неподвижно в состоянии некоторой отрешенности от окружающего, либо у них наблюдаются тревожное состояние, двигательное беспокойство, суетливость, растерянность. Иногда это состояние нарастает, и больные вскакивают с постели, ходят, говорят, несмотря на то, что понимают опасность такого поведения и указывают на это врачу, но не могут успокоиться и лечь. В этих случаях нельзя ориентироваться на высказывания больных, на их как бы сознательное обещание не нарушать режим. Необходимо прибегать к успокаивающим средствам.

Имеется некоторая корреляционная зависимость между локализацией инфаркта и характером изменений психической деятельности. При инфаркте задней стенки миокарда чаще наблюдаются безотчетный страх смерти, тревога, тоска.

Приведем пример.

Больная В., 49 лет, экономист. По характеру всегда была активной, деятельной, целеустремленной, добросовестной, прямолинейной. С 47 лет страдает гипертонической болезнью. Последние полгода работала с большой нагрузкой, уставала, возникали конфликты с сослуживцами. "Раньше могла сдержаться, теперь из-за повышенной раздражительности делала замечания", подолгу переживала эти конфликты, мысленно перебирала обиды, нарушался сон. На работе возникла неприятность, волновалась, плакала. По дороге домой появился сильный приступ загрудинных болей, одновременно с ними безотчетный страх смерти, были рвота, липкий пот, озноб. В тяжелом состоянии доставлена в больницу, где был поставлен диагноз инфаркта задней стенки левого желудочка. С самого начала пребывания в больнице крайне тревожна, подавлена, плачет, думает о будущем, которое представляется ей в мрачных красках. Спит плохо, по ночам не может отделаться от тяжелых переживаний, сновидения соответствуют характеру переживаний. Каждый день с надеждой смотрит на врача, успокаивается после психотерапевтической беседы, но вскоре снова начинает тревожиться.

256

С улучшением соматического состояния стала обидчивой, раздражительной, жаловалась, что персонал не уделяет ей внимания, на шум, доносящийся с улицы, на студентов, которые ее раздражали. Были назначены транквилизаторы. Постепенно состояние выровнялось, появилась надежда на выздоровление, "снова приобрела способность владеть собой".

При инфаркте передней стенки, а также при комбинированных поражениях миокарда в большинстве случаев наблюдается эйфория, возможны гипогнозия или анозогнозия. Необходимо также помнить о возможности безболевых форм инфаркта миокарда. По некоторым данным (Добжанский Т., 1973), они встречаются в среднем у 10% психически здоровых людей и у 89% психически больных. Слабая выраженность болевого синдрома типична также для больных алкоголизмом. Отсутствие болевого синдрома может служить причиной запоздалой диагностики инфаркта, что иногда приводит к тяжелым последствиям, а также затруднять проведение лечебно-реабилитационных мероприятий, ввиду неполного осознания больными серьезности своего состояния. Эйфория всегда служит признаком более тяжелого поражения мышцы сердца и более глубоких психических нарушений.

Иногда у больных, особенно страдающих алкоголизмом, а также патологией печени, уже в первые дни после инфаркта могут возникать психические расстройства экзогенного типа: эпизоды спутанности сознания, делириозные, галлюцинаторные и конфабуляторные расстройства, которые требуют консультации психиатра и контроля за поведением больного, иногда перевода его в соматопсихиатрическое отделение.

У ряда больных в картине психических нарушений уже в первые дни после инфаркта могут преобладать апатия и адинамия. Такие больные лежат спокойно, не предъявляют никаких жалоб, не проявляют ни к чему интереса. Подобные проявления могут свидетельствовать о развитии у них депрессивных состояний, имеющих важное прогностическое значение. В работах, посвященных изучению психических расстройств при инфаркте миокарда, было неоднократно показано, что наличие депрессии, особенно у мужчин, увеличивает в 3-4 раза риск ранней смерти и смерти в течение 6 месяцев после инфаркта, а также возможность возникновения повторных инфарктов, остановки сердца. Поэтому в случае выявления у больного признаков депрессии, необходимо консультировать его у психиатра и добавлять к основным лекарственным средствам антидепрессанты.

Все больные в остром периоде заболевания жалуются на нарушения сна, в сновидениях находят отражение психогенные переживания, по содержанию которых часто удается выяснить психологические конфликты, скрываемые больными. Поэтому таких больных необходимо расспрашивать не только о самочувствии, но и о

257

настроении, переживаниях, волнениях, сновидениях и др. Это позволит врачу выявить имеющиеся у больного установки, представления о болезни, об исходе, часто неправильные, основанные на случайных сведениях. Врач должен уметь вселить в больного надежду на выздоровление, не допуская при этом в отношении к нему фамильярности или "панибратства".

В подостром периоде с улучшением состояния начинают нарастать явления раздражительной слабости, больные становятся обидчивыми, раздражительными, их беспокоят разговоры, яркий свет, хождение студентов и персонала, шум транспорта. Необходимо помнить, что эти проявления психических нарушений могут быть связаны как с последствиями перенесенного инфаркта, являясь в таком случае неврозоподобными, так и с реакцией личности на болезнь, которая служит психической травмой, поэтому можно говорить и о нозогении. В этом периоде, кроме психотерапевтических бесед, направленных на разъяснение больному причин такого состояния и поддержание у него уверенности в благополучном исходе перенесенного инфаркта, иногда требуется назначение на короткий период транквилизаторов и других седативных средств, в частности растительного происхождения (типа новопассита и др.).

При выздоровлении на более или менее длительный срок у больных остаются астенические проявления, а также могут возникать поведенческие расстройства. У некоторых больных возникает ипохондрическая фиксация на бывших в прошлом ощущениях, меняется отношение к болевому синдрому. Если до инфаркта миокарда многие больные не придавали значения боли в сердце, то после него даже незначительные болевые ощущения в области сердца вызывают реакцию страха. У таких больных может возникнуть определенный стиль поведения. Они вырабатывают для себя особый щадящий режим, неукоснительно и формально соблюдают назначения врача, ограничивают круг обязанностей и знакомств, все свои интересы сосредоточивают на болезни, становятся эгоистичными и трудными в семье. В этом проявляются часто характерные для лиц, предрасположенных к инфаркту миокарда, такие черты, как прямолинейность, ригидность, формальное следование догмам и правилам. Во время болезни эти черты, как правило, заостряются, что находит отражение в определенном стиле поведения. Об этом надо помнить, давая рекомендации по соблюдению режима труда, отдыха и др. Если указанные формы поведения и реагирования закрепляются, и ими определяется вся дальнейшая жизнь больного, то говорят об ипохондрическом развитии личности. Такие больные нуждаются в длительной психотерапии с привлечением клинических психологов, психотерапевтов, а иногда и врачей психиатров, так как может возникнуть необходимость в назначении психотропных препаратов. Только в результате упорной психотерапевтической работы удается вернуть больных к трудовой деятельности.

258

Гипертоническая болезнь (ГБ) относится к типичным психосоматическим заболеваниям. Реакцию кровеносных сосудов на эмоциональное состояние отражают, например, такие известные выражения, как "покраснел, как рак, от возмущения и гнева", "от страха стал бледным, как полотно", "залился краской стыда" и др. Роль психологических факторов в патогенезе ГБ была показана как кардиологами (Г.Ф.Ланг, Ф.Л.Мясников и др.), так и психиатрами и психологами (А.Вольф, Ф.Данбер и др.). Описаны черты личности, предрасполагающие к развитию ГБ: гиперстеничность, упорство в достижении цели и при этом частые внутренние конфликты и постоянное эмоциональное напряжение вследствие сдерживания и подавления эмоций гнева и беспокойства. В психосоматике ГБ рассматривают как результат "жизненного напряжения" - Life-Stress.

Гипертоническая болезнь отличается от собственно психогенных болезней тем, что возникнув психогенно, в последующем продолжает развиваться по своим механизмам, независимо от того, существует травмирующая ситуация или она дезактуализировалась. Говоря о дезактуализации психической травмы, необходимо учитывать, что сама болезнь для ряда личностей является психической травмой, которая утяжеляет ее течение. В то же время психические нарушения, связанные с ГБ, могут приводить к затруднениям во взаимоотношениях с окружающими и к конфликтам, которые также вызывают ее обострение. Изменения психики приводят к тому, что эмоциональные реакции становятся малоподвижными, появляется склонность к "застреванию" на неприятных переживаниях, которые, в свою очередь, создают условия для повышения артериального давления. Таким образом, формируется характерный для психосоматических заболеваний порочный круг: психические нарушения ведут к возникновению соматических расстройств, которые усложняют и утяжеляют психические нарушения.

Изменения психики при ГБ разнообразны, они зависят от особенностей личности больного, тяжести и стадии заболевания. На ранней стадии развития болезни, когда диагноз еще не поставлен и повышение артериального давления не выявлено, могут наблюдаться астенические симптомы (раздражительность, нарушение сна, более быстрая утомляемость, головные боли), на которые больной нередко не обращает внимания, но обычно вспоминает о них после обнаружения у него повышенного артериального давления. Поскольку нередко развитию ГБ предшествует длительная психотравмирующая ситуация и связанные с ней эмоциональные переживания и нагрузки, то астенические расстройства объясняются именно этими факторами.

Индивидуальное психологическое реагирование больных на обнаружение у них повышения АД зависит от нескольких факторов: особенностей преморбида, физического самочувствия при повышенном АД, влияния окружения, в том числе возможных ятрогений.

259

Большинство больных правильно воспринимает свое заболевание и адекватно относится к рекомендациям и назначениям врача. Больными с тревожно-мнительными чертами характера обнаружение высокого АД воспринимается как трагедия, катастрофа, крушение всех надежд и жизненных планов, особенно если они уже имеют представление о ГБ - их родственники болели или умирали от нее. У этих больных наблюдаются выраженные психогенные нарушения: подавленное настроение, тревожные опасения за свое здоровье, фиксация на своем самочувствии. Они постоянно посещают врачей, сами следят за показателями артериального давления, ограничивают нагрузки. Все их мысли сосредоточены на болезни, снижается работоспособность и ограничивается круг интересов и общения. Весь режим строится таким образом, чтобы не вызвать повышения АД. Во имя здоровья такие лица отказываются от увлечений, театров и концертов, не ходят в гости, чтобы не нарушить режим, аккуратно, до педантизма, соблюдают назначения врача. Сон у них поверхностный, часто можно наблюдать расстройство засыпания по типу невроза ожидания, особенно если сну отводится решающая роль в нормализации АД.

При наличии невротического состояния (нозогенного типа) у таких больных большое значение имеет психотерапевтическая работа с ними, позволяющая на ранней стадии болезни достигать значительного эффекта. Очень важны беседы врача, направленные на разъяснение причин плохого самочувствия больного, отвлечение его внимания от тщетной борьбы со стабильно повышенным АД. Необходимо успокоить больного, объяснив ему при этом, что постоянное эмоциональное напряжение, волнение и страх лишь способствуют гипертензии. Можно пользоваться и специальными психотерапевтическими методиками. Хороший эффект дают занятия аутогенной тренировкой. Иногда приходится назначать седативные средства, в частности транквилизаторы, на короткие периоды, дабы избежать формирования зависимости. Транквилизаторы несколько смягчают наклонность к аффективным реакциям, тревогу и напряженность. Безусловно, разрешить проблему гипертонии лишь при помощи психотерапии и седативных средств невозможно, врач должен тщательно подбирать необходимые гипотензивные средства, объяснять в доступной для пациента форме их действие и добиваться регулярности приема.

У другой группы больных диагноз ГБ не вызывает болезненной реакции, скорее они отрицают факт болезни, отказываются от лечения или проводят его нерегулярно, продолжают вести прежний образ жизни, игнорируя заболевание. Такое отношение чаще наблюдается у лиц с невысоким интеллектом, злоупотребляющих алкоголем. У данных лиц чаще возникают различные нарушения мозгового кровообращения, приводящие к смерти или серьезным последствиям для здоровья.

260

Несвоевременно начатое и несистематическое лечение больных ГБ, отсутствие психотерапевтической помощи приводят к прогрессированию заболевания. На фоне остающегося астенического симптомокомплекса могут возникать другие невротические расстройства, наиболее частыми среди которых являются обсессивные и истерические, нередко с ипохондрическими проявлениями. Кроме того, ГБ способствует некоторому заострению преморбидных черт характера, а иногда появлению выраженных патохарактерологических нарушений, чаще по возбудимому типу, приводящих к дезадаптации больных, учащению конфликтов и утяжелению течения основной болезни. Поэтому в комплексной терапии больных ГБ необходима психотерапевтическая помощь, в некоторых случаях следует рекомендовать пациенту обратиться за консультацией к психиатру, который сможет назначить лекарственную терапию в виде мягких корректоров поведения.

При прогрессировании ГБ нарастают психоорганические расстройства, которые выражаются в истощаемости, утомляемости, слабодушии, нарушениях памяти, колебаниях настроения. При этом больные становятся обидчивыми, придают большое значение мелким неприятностям, житейским неудачам, склонны фиксировать на них свое внимание. В беседе с врачом часто обнаруживаются сенситивность, иногда вязкость и обстоятельность мышления, а также ипохондрическая фиксация на различных ощущениях. Ввиду снижения работоспособности, приходится решать вопрос о смене рода деятельности или места работы больных, а иногда и об инвалидности.

261