23.6. Психология больных алкоголизмом и наркоманиями

Психологические проблемы в работе врачей общей практики с больными алкоголизмом и наркоманиями являются актуальными прежде всего в связи с высоким уровнем заболеваемости, а также необходимостью выявления данной патологии на ранних стадиях, когда возможности оказания лечебной помощи больным выше, чем в более поздних стадиях.

Несмотря на то, что в течение последних 5-10 лет, по данным официальной статистики, отмечается некоторая тенденция к стабилизации заболеваемости алкоголизмом, по мнению большинства специалистов, занимающихся данной проблемой, это свидетельствует лишь о снижении обращаемости больных за наркологической помощью в государственные медицинские учреждения, а поэтому не отражает истинной картины распространенности алкоголизации среди населения. Гораздо более показательными являются данные о потреблении алкоголя и его суррогатов на душу населения, а также значительный рост алкогольных психозов и случаев смерти от отравлений алкоголем или его суррогатами и соматических нарушений, связанных с алкоголизацией.

Распространенность алкоголизма связывают прежде всего со все еще живущим среди населения представлением о безвредности спиртных напитков, с традициями застолья, употреблением алкоголя в качестве адаптогена в случаях психологических затруднений. Кроме того, в обществе существует мнение, что лечение от этого порока не приносит желаемых результатов, а в ряде случаев даже будто бы "разрушает организм". Часто приходится сталкиваться с тем, что даже образованные люди не представляют, какие опасности таит в себе систематический прием значительных доз спиртного, не знают, что развитие болезни зависит не от "доброй воли" пьющего, а является результатом формирующейся психической и физической зависимости человека от алкоголя. Границы между бытовым пьянством и алкоголизмом в начальных стадиях болезни, как известно, весьма расплывчаты, и поэтому самому больному, окружающим его людям, в том числе и врачам, не являющимся специалистами в области наркологии, порой трудно уловить тот момент, когда приемы алкоголя из вредной привычки переходят в болезнь.

Катастрофическими темпами растет и заболеваемость наркоманиями (по официальным данным, за последние десять лет число наркоманов увеличилось в 11 раз). Причем необходимо учитывать, по рекомендации ВОЗ, что для получения экспертной оценки количества потребителей наркотиков среди населения учетные цифры

406

больных наркоманиями необходимо умножать на коэффициент, колеблющийся от 7 до 50.

В поле зрения врачей общей практики больные алкоголизмом и наркоманиями, как правило, попадают в связи с имеющимися у них соматическими нарушениями, причем как не связанными напрямую с употреблением алкоголя или наркотических средств, так и являющимися проявлением алкоголизма или наркомании.

Впервые внимание на значимость соматических нарушений при алкоголизме обратил Е.Блейлер еще в 1920 г., когда не было еще многих методов параклинической диагностики. Подчеркивая значимость соматических симптомов алкоголизма, он тем самым хотел показать, что речь идет о заболевании всего организма. Как показывают современные исследования, на ранних этапах развития алкогольной болезни, когда еще не отмечается психических расстройств и нет абстинентного синдрома, который считается формальным признаком алкоголизма, при тщательном обследовании у многих больных уже обнаруживаются сердечно-сосудистые нарушения и, в особенности, изменения в органах пищеварения (гепатиты, панкреаты, язвенная болезнь, колиты и др.). К сожалению, эти изменения врачи-интернисты не всегда связывают с регулярным употреблением алкоголя. При внимательном расспросе у таких больных удается выявить и некоторые астенические симптомы, которые могут удерживаться в течение нескольких дней после приема алкоголя.

Несмотря на обширную соматическую патологию, больные почти не предъявляют жалоб. Они отрицают объективные признаки болезни, ссылаются на авторитеты врачей, у которых они в прошлом наблюдались, ручаются за свое хорошее и даже превосходное самочувствие (явления соматической анозогнозии). Довольно отчетливые астенические симптомы они объясняют второстепенными причинами: неурядицами на службе, в семье, перегрузками в работе и т.д.

Кроме астенических проявлений, имеет место и заострение характерологических черт. В семье и на работе часто возникают конфликты: больные становятся капризными, вздорными, несговорчивыми. У них снижается работоспособность, в чем они часто обвиняют своих близких, заявляя, что им не создают необходимых условий.

К отмеченным изменениям в дальнейшем присоединяются явные признаки хронической алкогольной интоксикации с множественными вегетативными расстройствами в структуре сформировавшегося синдрома похмелья (абстинентный синдром), который больные обычно отрицают, так как не считают себя "алкоголиками".

В далеко зашедших стадиях болезни возникают значительные затруднения в госпитализации и лечении больных алкоголизмом в связи с тем, что они отрицают или игнорируют имеющиеся у них не только соматические, но и психические нарушения (алкогольная анозогнозия). Отказ от воздержания в употреблении спиртных напитков и проведения лечебно-реабилитационных мероприятий ведет

407

к дальнейшему углублению аффективных и личностных расстройств. Больные могут быть постоянно мрачны, подавлены, всем недовольны или, наоборот, беспечны, эйфоричны. На фоне нарастающей деградации личности появляются легковесность в оценке состояния своего здоровья и складывающегося социального статуса. Частые запои, нарушения трудового режима, случаи асоциального поведения приводят к частичной или полной утрате трудоспособности, распаду семьи и утрате прежнего социального положения.

В клинической картине болезни на фоне абстиненции могут появляться острые или подострые алкогольные психозы (делирий, параноид, галлюциноз, корсаковский психоз), особенно после хирургических вмешательств или во время различных инфекционных и соматических заболеваний. В дальнейшем могут нарастать явления алкогольной энцефалопатии с признаками слабоумия.

Наркотики отличаются друг от друга по химической структуре, и вполне естественно, что их прямое токсическое действие на органы и системы организма различно. Например, при опийной наркомании, даже с определенной продолжительностью заболевания, у больных, как правило, не отмечается выраженного интеллектуального снижения, но уже в первые месяцы болезни наблюдается падение мышечной массы (похудение). У всех начинающих наркоманов общими симптомами являются: снижение аппетита, дефицит массы тела, бледность кожных покровов, лабильность артериального давления, чаще в сторону снижения, мышечная гипотония. Часто возникающие при наркоманических и токсикоманических интоксикациях осложнения принято подразделять на соматические - со стороны внутренних органов и неврологические - со стороны центральной и периферической нервной системы.

При употреблении некоторых наркотиков специфичность патологии настолько высока, что медицинский работник, далекий от психиатрии и наркологии, в состоянии заметить признаки той или иной химической зависимости. Врач дерматолог может поставить диагноз "токсикомания, вдыхание паров органических растворителей" по своеобразной непроходящей экземе носогубного треугольника, запаху от волос головы. Отоларинголог заподозрит кокаиновую наркоманию по характерным изменениям слизистой носоглотки.

При сформированной химической зависимости все органы и системы человека уже не могут полноценно функционировать, поэтому среди химически зависимых невозможно найти здорового человека.

Морально-этическое снижение личности наркомана приводит к серьезным затруднениям в общении и работе с ними. У больных на первом плане стоят их собственные интересы и потребности. Для получения желаемого они часто идут на обман. Обманывают родителей, выпрашивая деньги на наркотики, причем проявляют при

408

этом неимоверную изворотливость, своего рода артистизм. Обманывают врачей и медицинский персонал, выпрашивая обезболивающие и снотворные средства, пытаются пронести в стационар запрещенные там лекарства и даже наркотические вещества и алкоголь.

При отсутствии возможности получить наркотик, необходимый для снятия абстинентных явлений, или под влиянием обсессивного влечения, которые они пытаются тщательно скрыть, больные могут самовольно покинуть отделение, иногда придумывая для оправдания своего поступка невероятные по содержанию и смыслу истории: "на похороны", "на поминки близкого друга", "в больницу к матери", "к адвокату" и пр.

Нередко перед визитом к врачу наркоманы пытаются замаскировать действие наркотика приемом других медикаментозных средств: закапывают в глаза атропин, принимают транквилизаторы или легкие спиртные напитки (пиво).

Если врач, подозревая больного в употреблении наркотических средств, назначает для подтверждения этого соответствующие анализы, он должен помнить, что наркоманы стараются уклониться от сбора мочи для тестирования на наличие в организме наркотика (просят сдать мочу за себя здоровых людей, разбавляют мочу водой). Поэтому необходимо обеспечить надежность при проведении теста. Обманывая не только родственников, врачей, медсестер, но, в первую очередь, самих себя, они не задумываются о последствиях и постоянно клянутся всем, чем только можно, что это "в последний раз".

При общении с окружающими наркоманы стремятся произвести хорошее впечатление, демонстрируя показную уверенность в себе. Они приукрашивают свои материальные, а иногда и физические возможности, ведут себя вызывающе, фамильярно, без чувства дистанции. Во внешнем виде обращают на себя внимание неряшливость, неопрятность, неухоженность либо, наоборот, вычурность в одежде, прическе, поведении. Обычно имеют место трофические нарушения: волосы тусклые и редкие, ногти ломкие, часто отсутствуют зубы. Диагностике наркомании помогает осмотр кожных покровов, позволяющий обнаруживать следы инъекций, хотя известно, что для того, чтобы не было следов инъекций, наркоманы могут вводить препарат в вены полового члена, под язык и т.д.

Поведение больных наркоманией часто приводит к возникновению конфликтов с родственниками и медицинским персоналом. Они могут вести себя грубо, даже непристойно, в резкой форме высказывать возмущение, не контролируя свои эмоции и используя нецензурную лексику, а иногда и прибегая к рукоприкладству. В личной жизни, семейных отношениях у них часто имеют место сексуальная распущенность, безразличное отношение к детям, отсутствие заботы о них, ответственности за их будущее. Больные не стремятся обеспечить семье материальный достаток, а, напротив, всячески

409

уклоняются от работы, иногда прибегая к воровству, и чаще всего находятся на иждивении близких. Довольно часто они совершают необдуманные поступки, несерьезно относятся к принятию каких-либо решений, бывают вообще не способны самостоятельно решить даже незначительные проблемы.

Профессиональный уровень наркоманов обычно неуклонно снижается. Дальнейшая собственная судьба многих больных мало интересует. Во всех своих неудачах они склонны обвинять окружающих - родителей и других близких людей, коллег по работе, педагогов, врачей, хотя сами не прикладывают ни малейших усилий, чтобы исправить положение. Совершая общественно неприемлемые поступки, больные не чувствуют угрызений совести, гак как критика к себе и своему поведению у них может полностью отсутствовать.

Врачи должны помнить, что потребители наркотиков являются распространителями инфекционных заболеваний, в том числе различных форм гепатита, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции. Около 90% больных наркоманиями являются носителями различных видов гепатита, а среди зараженных ВИЧ-инфекцией - 90% составляют потребители наркотиков. В связи с этим необходимо проведение соответствующих анализов и обеспечение условий профилактики заражения других пациентов и медперсонала.

Профилактика потребления наркотиков и других психоактивных средств заключается в осуществлении комплекса мероприятий, направленных на предупреждение их распространения, снижение спроса на них, проведении работы с так называемыми группами риска, лечении и реабилитации больных наркоманиями. В этом должны принимать участие правоохранительные органы, педагоги, психологи, медицинские работники и все население в целом.

410