20.3. Психология женщины при гинекологических заболеваниях

Основные проблемы, рассматриваемые в гинекологической клинике, касаются таких функций женского организма, как менструальная, детородная, половая и секреторная. При этом необходимо помнить, что вопросы половой жизни, семейных отношений, беременности и материнства тесно взаимосвязаны между собой.

С точки зрения психологии, особенности профессии врача гинеколога, так же как профессии уролога, заключаются в том, что многие аспекты патологии женских половых органов касаются интимной сферы, поэтому подход врача к пациентке и взаимное доверие их друг другу играют очень важную роль.

Часто женщина предъявляет конкретные жалобы соматического характера, а в беседе, когда проникается к врачу доверием, сообщает о сложных психологических коллизиях в своей жизни. Последние могут служить причиной имеющихся функциональных расстройств,

339

для устранения которых необходимо разрешение сложившейся неблагоприятной ситуации. Поэтому без достаточно полного изучения личности больной, причин (включая влияние микросоциальной среды), способных вызвать те или иные нарушения в половой сфере, врач не сможет оказать пациентке полноценной помощи.

Успех в работе врача гинеколога зависит от его способности найти доверительный контакт с больной, учитывая особенности ее личности и связанные с ними формы реагирования на различные методы обследования и лечения. Врач должен знать, что многие пациентки, особенно отличающиеся робостью и застенчивостью, могут испытывать чувство стыдливости при ответах на вопросы, касающиеся интимной сферы, а также перед гинекологическим обследованием. В связи с этим возможны определенные затруднения в беседе, особенно у тормозимых личностей, охваченных страхом перед каким-то заболеванием. Ожидание для них мучительно, они проявляют некоторую суетливость во время осмотра и при том могут даже невнимательно слушать врача, погруженные в свои опасения.

Обследование истерических личностей, склонных к оговорам и самооговорам, гинекологу (особенно это относится к врачам-мужчинам) целесообразно проводить в присутствии медицинской сестры кабинета, так как хорошо известны случаи, когда эти больные обвиняли врачей в различных неблаговидных поступках (сексуальных притязаниях, попытках изнасилования и т.п.) и пытались шантажировать.

Психология женщины и возможные психические расстройства при нарушениях менструального цикла

Жалобы на нарушения менструального цикла - наиболее частые из всех жалоб, с которыми женщины обращаются к гинекологу. Менструальная функция является важным показателем здоровья женщины. Помимо ее основных параметров, имеющих значение для оценки половозрелости женского организма, диагностики беременности, констатации наступления менопаузы и др., менструальная функция тесно связана с общим физическим самочувствием и психическим состоянием женщины. Большинство женщин ощущают и субъективно оценивают изменения в организме, находящиеся в прямой зависимости от менструального цикла. Из собственно соматических изменений перед менструацией отмечается набухание и болезненность молочных желез, пастозность лица и некоторая отечность конечностей вследствие задержки жидкости в организме, элементы папулезной сыпи преимущественно на лице.

Психические проявления, связанные с менструальным циклом, были выделены в 1931 году Р.Франком в так называемый синдром предменструального напряжения. В рамках этого синдрома описываются жалобы на повышенную раздражительность, обидчивость, плаксивость, слабость, утомляемость, тянущие боли в животе,

340

пояснице, плохое самочувствие. Иногда у женщин бывают подавленное настроение, напряженность, беспокойство. В этом периоде могут наблюдаться также сужение полей зрения, нарушения зрения, головокружение, усиление аппетита (повышенная потребность в сладком), увеличение потребности во сне.

Отмечается существенная зависимость выраженности психовегетативных нарушений от личностных особенностей женщины. Наиболее выражены аффективная насыщенность жалоб и нарушения личностного реагирования у эмоционально неустойчивых личностей с чертами демонстративности. Капризность, требование повышенного внимание к себе со стороны партнера или мужа и других родственников, эгоизм и желание извлечь выгоду из своего положения дают основание к ошибочной оценке этих расстройств в рамках истерической психопатии. О ложности данного диагноза свидетельствует преходящий характер расстройств, связанных с определенным гормонально обусловленным периодом, вне которого женщина остается доброжелательной, спокойной, поведение ее упорядочение и критически оценивается ею самой.

Другим характерным проявлением предменструального синдрома являются ипохондрические переживания. Женщина становится мнительной, фиксирует внимание на малейших симптомах физического неблагополучия, изводит своими жалобами близких.

Хорошо известно, что наиболее выражены разнообразные нарушения в предменструальный период у больных с неврозами и психопатиями. В.Д.Менделевич (1999) среди всего многообразия проявлений предменструального синдрома выделяет следующие симптомо-комплексы: астенический, тревожно-депрессивный, истеро-ипохондрический, дисфорический и смешанный. Особо он останавливается на дисфорической форме предменструального синдрома, отмечая, что в конце XIX века женщин, совершивших преступления в менструальный или предменструальный период, при судебных разбирательствах признавали невменяемыми, т.е. судебные медики расценивали психическое состояние некоторых женщин в этот период как патологическое, приравнивая его к психозам.

Необходимо также отметить, что в этом периоде чаще бывают приступы мигрени и другие пароксизмы, в том числе эпилептические и эпилептиформные припадки. Такая же закономерность обнаруживается и в отношении эндогенных психических заболеваний: наблюдается манифестация или обострение симптоматики при шизофрении.

Аменорея и другие нарушения менструального цикла могут быть связаны со многими причинами. По представлениям большинства женщин, регулярные нормальные менструации свидетельствуют о полноценности женщины, т.е. о возможности материнства и всего того, что с ним связано. Поэтому первая менструация в жизни девочки имеет большое значение. Девочка должна быть к ней

341

подготовлена не только в гигиеническом, но и в психологическом отношении. Первая менструация не должна вызывать страх, тревогу, беспокойство, стыд. Девочке нужно усвоить, что менструация - это физиологическое явление, не требующее соблюдения каких-то особых условий (постельный режим, диета и др.), необходимы только некоторые несущественные ограничения.

В пубертатном периоде, предшествующем наступлению менструаций, у девушек могут появляться повышенная возбудимость, колебания настроения, слезливость, чрезмерная реакция на внешние раздражители, неприятные ощущения в различных частях тела, чаще в области сердца, тревожные опасения, нарушения сна. Эти расстройства обычно смягчаются или полностью исчезают после грамотных психотерапевтических бесед или, при необходимости, приема легких успокаивающих средств.

Для подростков характерна повышенная внушаемость, и при наличии болей или других жалоб, связанных с менструальным циклом, врач должен проанализировать их и попытаться выяснить, не внушены ли эти жалобы взрослыми, рассказывавшими о возможных нарушениях, или они являются результатом подражания матери, старшей сестре, подруге и др.

Повышенная аффективность и эмоциональная лабильность в подростковом возрасте могут служить причиной нерегулярности менструаций и даже временной аменореи. У эмоционально лабильных и внушаемых личностей в подростковом возрасте возможны случаи аменореи в период пребывания в интернатах и лагерях, где молодые девушки стесняются менструаций. У тревожных лиц, опасающихся беременности и аборта, может наблюдаться психогенная дисменорея, у лиц с повышенной внушаемостью при желании забеременеть может возникнуть аменорея.

У девушек с истерической акцентуацией личности под влиянием аффектов, связанных с субъективно значимыми ситуациями, возможны дисфункциональные маточные кровотечения. Поэтому при жалобах на нерегулярные и внезапно возникающие обильные менструации следует обратить внимание на особенности личности больной, ее семейные взаимоотношения, конфликтные отношения с мужем или другими членами семьи. Внезапное появление менструаций может избавить женщину от нежелательных для нее взаимоотношений с мужем, служить как бы "защитной реакцией" на "устрашающее" обследование или операцию.

Большинство женщин при исчезновении менструаций думают о беременности. Часто желание или нежелание беременности связано с психологически сложными обстоятельствами, о которых женщина должна решиться рассказать врачу. При аменорее врач должен собрать подробный анамнез, уделить внимание различным событиям, которые происходили и происходят в жизни женщины. Известны случаи, когда под влиянием тяжелых психических травм

342

менструации исчезали на несколько месяцев. Причиной аменореи могут быть тяжелые переживания, связанные со смертью близких, ситуации сильного эмоционального напряжения, переутомление и недоедание. Аменорея, как правило, наступает у больных, страдающих нервной анорексией.

Учитывая значение психологических и психогенных факторов в возникновении нарушений менструального цикла, при оказании помощи таким больным необходимо существенное внимание уделять психотерапевтическому подходу, используя также и специальные методы психотерапии с привлечением специалистов, владеющих этими методами.

Врачи гинекологи должны знать, что аменорея может иметь место у душевнобольных. Наиболее часто она наблюдается при циркулярной депрессии и приступообразной (рекуррентной) шизофрении, а также может возникнуть у некоторых больных, в течение длительного времени получающих нейролептическую терапию.

Психические нарушения, возникающие в связи с абортом и бесплодием

Психические нарушения, возникающие в связи с искусственным абортом, в настоящее время встречаются не часто. Описываемые ранее психотические состояния экзогенного типа (делириозные, делириозно-онейроидные, аментивные) были связаны, как правило, с септическим состоянием после криминального аборта в отсутствие антибактериальной терапии. Аффективные, аффективно-бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы могут быть проявлением манифестации эндогенного психического заболевания или обострения существующего шизофренического процесса, причиной которых служит перенесенный аборт.

Серьезные психологические проблемы, связанные с искусственным абортом, могут возникать у женщин, живущих в обществе, где аборты запрещены или отношение к ним крайне негативное, например, в связи с религиозными взглядами. Тяжелые психологические переживания, а иногда и психические расстройства возможны в случаях конфликтных отношений в семье или между партнерами, не состоящими в браке, например, когда один из них настаивает на искусственном прерывании беременности, а другой - категорически против.

Чаще всего в таких случаях искусственный аборт может вызывать у женщины психические нарушения невротического уровня или депрессивные переживания, содержание которых определяется реактивными моментами и личностно-преморбидными особенностями, значением материнства в иерархии ее жизненных ценностей. В высказываниях таких больных обычно присутствуют сожаление, чувство вины и угрызения совести, связанные с материнским инстинктом. Одним из наиболее значимых моментов в переживаниях многих

343

женщин является не столько сам аборт, сколько боязнь его возможных последствий, в том числе утраты возможности материнства в будущем.

Однако, наряду с переоценкой значимости аборта для здоровья и дальнейшего деторождения, нередко встречаются случаи недооценки женщиной возможных последствий первого и последующих многочисленных абортов. Следствием такого легкомысленного отношения к абортам является дальнейшее бесплодие, которое, в свою очередь, уже может явиться источником психогении. Для предупреждения негативных последствий абортов необходима прежде всего борьба с самими абортами, основой которой должна быть просветительская работа с женщинами и пропаганда методов контрацепции.

В последние годы, как за рубежом, так и в нашей стране, с целью контрацепции широко используются гормональные препараты, обладающие способностью подавлять овуляцию. Однако декларируемая безопасность метода в последние годы подвергается сомнению в целом ряде публикаций. Помимо возможных нарушений со стороны соматической сферы, у некоторых женщин, длительное время принимающих гормональные контрацептивные средства, отмечаются клинические проявления, которые можно сравнить с описанным выше предменструальным напряжением. Их беспокоят сонливость, вялость, головные боли, головокружения, тошнота, иногда раздражительность на фоне неустойчивого настроения. Отмечаются также колебания артериального давления с тенденцией к гипертензии, похудание, иногда наблюдается потеря сексуального чувства. В случаях, когда вышеназванные проявления значительны или когда развивается выраженное депрессивное состояние, рекомендуется немедленное прекращение приема гормональных контрацептивов.

Среди многочисленных, порой сложных, причин самопроизвольных абортов и бесплодия большое значение, по мнению многих исследователей, имеют психические факторы. Это могут быть как тяжелые психические переживания женщины, вызванные чрезвычайными ситуациями, серьезными конфликтами, наличием соматического заболевания и связанными с ним опасениями за будущего ребенка, так и личностные особенности, характеризующиеся психоэмоциональной неустойчивостью, приводящей к вегетативной и гормональной разбалансированности.

Сторонники психосоматического направления рассматривают неспособность женщины к зачатию и вынашиванию беременности как конфликт между сознательным желанием забеременеть и неосознанным отказом от беременности и материнства. Истоки подобного конфликта, считают они, уходят в раннее детство, поэтому наиболее показанным методом лечения женщин с подобной формой бесплодия служит психоанализ.

У женщин с привычным выкидышем чаще всего возникают депрессивные переживания с чувством невозвратимой потери, когда

344

с каждым разом остается все меньше и меньше надежды выносить ребенка. Помимо депрессивных расстройств, имеющихся, по данным большинства авторов, более чем у половины таких женщин, могут возникать и различные формы невротических расстройств (навязчивые, ипохондрические, истерические), которые иногда заканчиваются невротическим развитием личности.

Так называемый бесплодный брак, т.е. отсутствие беременности в течение года у супругов детородного возраста при регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств (определение ВОЗ), является, по мнению специалистов, не только физической, но также психической и социальной проблемой. Вследствие этого оказание помощи таким супругам должно включать психологическое консультирование и различные виды психотерапии.

345