Часть IV. ЧАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Глава 18. Клиническая психология в клинике внутренних болезней


18.1. Особенности психики больных соматическими заболеваниями

Как было показано в разделе "Общая клиническая психология", все узкопрофессиональные знания врача оказываются недостаточными для успешной лечебно-диагностической деятельности, если в ее основу не заложено целостное понимание человека. При подходе к состоянию больного на основе целостного понимания человека всегда принимают во внимание сложные взаимоотношения между его психическим состоянием и болезнью. Психическое напряжение, конфликтные ситуации могут отражаться на соматическом состоянии больного и вызывать так называемые психосоматические заболевания. Соматическое же заболевание, в свою очередь, оказывает влияние на настроение, восприятие окружающего мира, поведение, планы и психическое состояние человека в целом.

Заболевания, относящиеся к группе соматических, весьма многочисленны и разнообразны, поэтому можно выделить лишь общие усредненные характеристики личностных реакций больных на соматическое заболевание. Помимо особенностей личности больных, значение которых подробно было рассмотрено в разделе "Общая клиническая психология", на внутреннюю картину болезни и реакцию личности на болезнь в клинике внутренних болезней наиболее значимое влияние оказывают такие факторы самой болезни, как:

243

На психическое состояние больных соматическими заболеваниями также оказывают влияние и сопутствующие вредные факторы. Так, например, пневмония или инфаркт миокарда протекают с большими нарушениями психической деятельности у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В частности, у них могут возникать психотические явления. Не меньшую роль в изменении психической деятельности больного при соматических заболеваниях играют реактивность организма, связанная с конституциональными особенностями, перенесенными заболеваниями и другими факторами. Неблагоприятное влияние на психику больного, безусловно, оказывают неправильная тактика врача в отношении конкретного пациента, включая ятрогении и врачебные ошибки.

Психические нарушения при соматических заболеваниях в зависимости от тяжести, длительности и характера болезни могут выражаться различными синдромами, спектр которых распространяется от неспецифических астенических, различных невротических расстройств, аффективных нарушений до симптоматических соматогенных психозов и психоорганических проявлений.

Психика больного с начала заболевания оказывается в необычном состоянии, так как в связи с болезнью нарушается привычный ритм жизни, труда, отдыха, сна и бодрствования. Особую значимость для больного приобретают ощущения или "темные валовые чувства" (по И.М.Сеченову), которые вызываются обилием интероцептивных сигналов от внутренних органов вследствие имеющихся в них морфофункциональных изменений. Первоначально субъективно воспринимаемые диффузные или локальные (в области сердца, желудка, печени и т.д.) неопределенные ощущения трактуются как дискомфортные. Наряду с ними могут появляться и болевые ощущения, которые, однако, не всегда являются объективным показателем имеющейся патологии. Физиологический дискомфорт и болевые ощущения, в свою очередь, связаны с аффективными переживаниями в виде чувства тревоги и страха. При нарастающей интоксикации у больных появляется гиперестезия, когда шум, свет, разговоры, прикосновение одежды становятся неприятными, появляются раздражительность, повышенная обидчивость и плаксивость. Привычные шумы делаются невыносимыми, свет фонаря с улицы - раздражающим, разговоры окружающих приводят больного в "бешенство". Нарушается витальный тонус. Аппетит снижен, сон становится поверхностным, больные легко просыпаются. При бессоннице нередко возникают наплывы воспоминаний о прошлом, размышления о болезни и ее возможных последствиях, также мешающие заснуть. Не каждый больной может признаться врачу, что ночью испытывал страх, из-за ложного стыда за свое психическое состояние или из-за нежелания выглядеть "трусом". Врач должен понять больного в таком состоянии, внимательно отнестись к его жалобам и, по

244

возможности, устранить раздражители, поместив в более тихую палату, на более удобное место и т.п.

Астения - самое типичное явление при соматогениях. В настоящее время в связи с патоморфозом соматогенных психических расстройств, обусловленным современными средствами и методами терапии, позволяющими уменьшить тяжесть течения многих заболеваний и предупредить их осложнения, она может быть единственным проявлением психических изменений. Некоторые авторы (Смулевич А.Б. и др., 1991) склонны рассматривать астению лишь в рамках соматопсихических расстройств, отрицая ее психогенный характер (психические травмы, переутомление и др.). Астенические состояния имеют различные варианты проявления, но типичными всегда являются чрезмерная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрации внимания, замедление восприятия. Спонтанная вялость возникает без нагрузки или при незначительной нагрузке, держится продолжительное время и не проходит после отдыха. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, выраженная отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Часто имеет место гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разнообразные нарушения сна.

Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания. Иногда за астению ошибочно может быть принята мышечная слабость при заболеваниях мышечной и нервной системы. Помимо астении в чистом виде, довольно часто встречается ее сочетание с другими вариантами психических нарушений. На фоне симптомов астении могут возникать невротические реакции и состояния, наиболее частыми среди которых являются депрессия, страхи за свое здоровье или не свойственные ранее истерические реакции. Врач всегда должен помнить, что истерическая реакция - это болезненное явление и относиться к ней необходимо как к болезни.

В соматические отделения могут поступать больные с ипохондрическими фобиями и нозофобиями (кардиофобия, канцерофобия и др.) при отсутствии соматического заболевания, и от правильности поведения врача и персонала в отношении такого больного зависит успех лечения. Больной с навязчивым страхом перед каким-то заболеванием временно удовлетворяется разъяснением врача, что у него нет тяжелого опасного заболевания. У больного истерическим неврозом, болезнь которого всегда носит характер "условной приятности и желательности", так как "освобождает", "защищает" от непереносимой для него ситуации, может наблюдаться утяжеление симптомов и ухудшение состояния, если врач не проявит должного

245

внимания к его состоянию и будет постоянно подчеркивать легкость и несерьезность страдания, разрушая тем самым "психологическую защиту" больного.

Особое место в клинике внутренних болезней занимают аффективные расстройства. Они широко распространены и отличаются клиническим разнообразием. Наиболее частыми являются депрессивные состояния или субдепрессии, причинами которых могут служить сами соматические болезни (по типу нозогений или соматогений) или другие психогенные факторы, но они могут быть и проявлением типичных либо атипичных фаз эндогенных психических заболеваний. В частности, всегда надо помнить о возможности соматизированных проявлений депрессий в виде множества "масок", имитирующих различные заболевания. Такие больные часто подавлены, мрачны, малоактивны. Они испытывают тревогу в ранние предутренние часы, разбитость и слабость. Опасность подобных состояний заключается в возможности возникновения суицидальных мыслей.

Значительно реже встречаются больные с гипоманиакальными состояниями, также имеющими различный генез. Но чаще такие состояния являются проявлениями интоксикации с нарастающей гипоксией мозга или фазами психических аффективных расстройств. Характеризуются гипомании не свойственной ранее больным болтливостью и оживленностью: они шутят, смеются, веселят окружающих, легкомысленно относятся к рекомендациям и назначениям врачей.

Врачи должны знать, что подобные состояния возникают нередко, но не они определяют основной фон настроения, и кажущаяся веселость - явление временное. В этом состоянии больные иногда нарушают режим отделения.

Возникающие при тяжелых соматических заболеваниях на фоне выраженных астенических проявлений острые психотические состояния, или психозы, чаще всего носят характер расстройства сознания в виде делирия или оглушенности. Предвестниками помрачения сознания часто бывают психические расстройства, которые возникают при закрытых глазах (психосенсорные расстройства и гипнагогические галлюцинации). В связи с этим большое значение имеет расспрос больных, особенно при жалобах на бессонницу. Вслед за расстройством сна, гипнагогическими либо гипнопомпическими галлюцинациями может развиться делириозное помрачение сознания с неправильным поведением больного. По выходе соматически больного из психоза, как правило, имеют место значительные астенические явления.

Психотические расстройства - достаточно редкое явление в клинике соматических заболеваний, они возникают, как правило, при остром развитии болезни. Причинами их являются выраженная интоксикация (при заболеваниях печени и почек) либо нарушения мозгового кровообращения (при гипертонической болезни,

246

атеросклерозе и т.д.). Наличие психотической симптоматики требует дифференциальной диагностики с собственно психическими заболеваниями (эндогенными) у соматических больных.

Известный немецкий психиатр К.Шнайдер (1959) предложил понятие "соматически обусловленные психозы", близкое к понятию "экзогенный тип реакции" другого немецкого психиатра К.Бонгеффера (1910). Шнайдер считал, что соматические и эндогенные психозы принципиально различны, придавая значение в возникновении последних генетическим факторам. По его мнению, для отнесения психоза к разряду соматически обусловленных, необходимо присутствие следующих факторов:

При подостром или хроническом течении соматического заболевания чаще отмечаются невротические расстройства, а в случае нарастания энцефалопатических явлений возможно развитие психоорганического синдрома с явлениями деменции. В этих случаях у больных появляются повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, обидчивость, ослабление памяти и интеллектуальных способностей.

Длительное соматическое заболевание, необходимость месяцами и годами находиться в стационаре, "особое положение больного" в ряде случаев приводят к изменениям личности в виде ее патологического развития, при котором возникают аномальные черты характера, ранее не свойственные этому человеку. Изменения характера у таких больных способствуют возникновению многочисленных конфликтов с окружающими как в условиях лечебного учреждения, так и вне его и могут препятствовать проведению своевременной диагностики и затруднять лечение больных. Врач должен уметь распознать эти болезненные изменения психики и при работе с больным использовать разнообразные психотерапевтические подходы для их коррекции.

Грубые психические нарушения, наблюдаемые при соматических заболеваниях, должны изучать и лечить психиатры. Для психиатра важно, по возможности, четко классифицировать и установить принадлежность того или иного психопатологического синдрома. Для врача общего профиля не имеют столь существенного значения тонкости семиологии психического расстройства, а большую роль играет оценка особенностей поведения и общего состояния больного. Поэтому изучение психических заболеваний не является задачей клинической психологии, однако знание возможных психических нарушений поможет врачу в работе с соматически больными,

247

особенно при установлении контакта, проведении диагностических и лечебных мероприятий, а также подскажет психотерапевтические пути воздействия на психику пациента.

В зависимости от особенностей психического состояния соматически больного строятся беседа врача с ним, поведение медицинского персонала и вся тактика медицинских мероприятий. Особая роль принадлежит психотерапевтическому воздействию врача, которое должно проявляться с первого контакта с больным. Врач обязан в доступной для пациента форме объяснить особенности его состояния и ощущений в различных частях тела, значение проводимых диагностических и лечебных процедур, осторожно высказаться по поводу прогноза заболевания.

Большое значение для больного имеют обходы, особенно в клиниках, где проводится обучение студентов. Часто в присутствии больного, говоря о клинических особенностях болезни, пользуются непонятными терминами, не задумываясь, какую реакцию это у него вызовет. Учитывая особенности преподавания терапии и психотерапевтическое воздействие на больного обходов профессора и доцента, известный отечественный терапевт Б.Е.Вотчал разделил обход на три части: первая - обсуждение состояния больного в кабинете, вторая - осмотр его в палате и третья - анализ и обсуждение состояния больного снова в кабинете. При этом, ссылаясь на своего учителя Ф.Г.Яновского, он подчеркивал, что сомнения в диагнозе являются хорошим признаком и для врача, и для больного, но последний никогда не должен подозревать об этих сомнениях.

В условиях высокой оснащенности медицинских учреждений сложнейшей аппаратурой возникает необходимость в разработке дифференцированных показаний для проведения специальных исследований, которые должны быть направлены на совершенствование диагностики основного заболевания, его осложнений, способствовать выявлению сопутствующих заболеваний, установлению прогноза и правильному лечению. Во время подготовки к обследованию больному нужно разъяснить, что данным методом уточняются особенности заболевания, некоторые детали диагностики, знание которых необходимо для выбора наиболее эффективной терапии.

Не меньшими трудностями чреват период выздоровления, когда у больного наступает компенсация или он должен примириться с дефектом, который возник в результате болезни, инвалидностью и в связи с этим с новым положением в семье, обществе. Когда болезнь неизлечима, врач должен уметь каждый день ободряюще смотреть в глаза больному, понять все своеобразие его состояния, быть внимательным ко всем мелочам, касающимся ухода, в период симптоматического лечения.

Известно высказывание замечательного французского писателя Антуана де Сент-Экзюпери о роли личности врача: "Я верю даже,

248

что придет день, когда мы, заболев и не ведая причины заболевания, доверимся физикам, которые, не спрашивая ни о чем, возьмут у нас шприцем кровь, выведут на основании ее анализа несколько величин, перемножат их, после чего, заглянув в таблицу логарифмов, исцелят нас какой-нибудь пилюлей. И все-таки случись мне заболеть, я, пожалуй, пойду к старому сельскому врачу, который взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, выслушает мои легкие, потом немного покашляет, раскурив свою трубочку, потрет подбородок и, чтобы меня исцелить, улыбнется мне. Разумеется, я преклоняюсь перед наукой, но я преклоняюсь и перед мудростью". Дефицит целительного влияния личности врача стал, к сожалению, весьма ощутимым признаком современного врачевания. Безусловно, необходимо использовать в медицине и развивать современные достижения, связанные с общим техническим прогрессом, и попытки остановить этот процесс выглядели бы абсурдными. Но важно, чтобы развитие медицины не приводило к игнорированию личности больного, без учета которой невозможно оказать полноценную помощь.

249