Раздел 3. Психология больного человека

Глава 11. Психосоматические взаимовлияния и болезнь


Еще в древней медицине было известно, что душевное состояние человека влияет на его физическое самочувствие и наоборот. Это положение отражено в основном постулате клинической медицины - лечить не болезнь, а больного. Взаимозависимость души и тела использовали представители различных религий (особенно восточных), педагоги и врачи.

Психосоматическая медицина (от греч. psyche - душа, soma - тело) является междисциплинарным направлением, раскрывающим и использующим в клинической практике взаимовлияние психики и тела. Вместе с тем со времен Платона, отделившего "душу от тела", имела место недооценка роли психосоматических механизмов в возникновении и динамике соматической и психической патологии. Научно-медицинские исследования в этой области получили свое развитие относительно недавно. Доказанная при помощи экспериментальных методов и клинических наблюдений связь соматических расстройств не только с определенными функциональными и структурными изменениями тех или иных органов и систем, но и с психическими проявлениями привела к пересмотру в медицине XX века односторонних органолокалистических взглядов. Термин "психосоматика" был предложен в 1818 году немецким психиатром И.Хайнротом, высказавшим мысль, что внутренний душевный конфликт порождает соматические заболевания. Через десять лет К.Якоби предложил использовать понятие "соматопсихическое" как противоположное и в то же время дополняющее понятие "психосоматическое". Во врачебный лексикон термин "психосоматика" был введен лишь спустя столетие. Принято считать, что психосоматическое направление в медицине получило свое развитие с начала XX века, когда вопросы возникновения и течения любого патологического процесса начали рассматриваться с позиций единства психической и физической сущности "Я". Однако это нельзя рассматривать как новую концепцию в медицине, по сути, речь идет о возрождении принципов медицины древности,

139

рассматривавшей заболевания в единстве души и тела, как болезнь конкретного человека.

Можно выделить три научных направления, которые способствовали становлению психосоматики как особой области научной и практической медицины: 1) психоанализ З.Фрейда; 2) теория кортико-висцеральной патологии (основой являются работы И.П.Павлова и Курцина-Быкова); 3) концепция адаптации и мобилизации У.Кен-нона и теория стресса Г.Селье. Захвативший в первой половине XX века лидирующие позиции в зарубежной психосоматической медицине психоанализ пытался объяснить механизмы возникновения болезней с позиций бессознательного и подавленных влечений, и именно это привело к кризису данного направления.

Закономерный отказ отечественной медицины от надуманных концепций "глубинной медицины" и методологии психоанализа с его произвольным толкованием ощущений и переживаний больного временно привел к полному игнорированию (к счастью, временному) влияния психических факторов на соматическое состояние человека. К настоящему времени необходимость учета конкретных механизмов психосоматических корреляций, соотношения психического и соматического в состоянии больного стала очевидной для всех областей клинической медицины.

Первоначально термином "психосоматические" обозначались заболевания, в развитии которых существенную роль играют неблагоприятные психотравмирующие воздействия (артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма и др.). Сегодня понятие "психосоматические" значительно расширилось. Наряду с использованием его для обозначения заболеваний в традиционном, узком понимании этого термина, психосоматикой называется область медицины, изучающая круг расстройств, достаточно сильно различающихся между собой, но при этом объединенных тесной взаимозависимостью психических и соматических нарушений. В МКБ-10 специального раздела для психосоматических расстройств не предусмотрено. Исходя из взаимовлияния и взаимозависимости психических и соматических факторов в генезе заболеваний можно выделить три варианта: 1) соматопсихическая коморбидность - относительно независимое возникновение и течение соматического заболевания и патологии психической сферы (шизофрения и острый аппендицит или пневмония и т.п.); 2) превалирование или существенная роль в этиологии и патогенезе психических или соматических расстройств психических факторов; 3) превалирование или существенная роль в этиологии и патогенезе психических или соматических расстройств биологических (соматических) факторов.

Расстройства и заболевания с превалированием в этиопатогенезе психических факторов:

140

Расстройства и заболевания с превалированием в этиопатогенезе соматических факторов:

Следует отметить, что нозогении отнесены к данной группе расстройств с определенной степенью условности, поскольку влияние соматических факторов в этих случаях опосредовано личностью больного и ситуацией болезни, т.е. имеют место психогенные механизмы.

Ввиду того, что большинство из перечисленных расстройств и механизмы их возникновения рассматриваются в курсе психиатрии, здесь целесообразно остановиться лишь на имеющих наибольшее распространение и представляющих диагностические трудности истероконверсионных и соматоформных, или соматизированных расстройствах, а также собственно психосоматических заболеваниях. Реакции личности на болезнь, в том числе патологические, изложены в соответствующем разделе настоящего руководства.

Истероконверсионные расстройства

Это психогенные расстройства телесных функций, возникающие по истерическим механизмам, не обнаруживающие органической основы, характеризующиеся необычностью проявлений и причудливостью локализации, соответствующим обывательским представлениям об анатомии, функциях органов, клинике болезней. Истерия может имитировать патологию, относящуюся к компетенции большинства врачебных специальностей, в связи с чем ее называют "великой симулянткой". В таких случаях говорят, что

141

"нейровегетативный аппарат находится на службе у больного". Такие больные часто обращаются за медицинской помощью, настойчиво требуют медикаментозного или даже хирургического лечения, иногда преподносят весьма драматические истории физических страданий.

Расстройства, имитирующие неврологическую патологию:

Расстройства, имитирующие терапевтическую патологию:

Расстройства, имитирующие хирургическую патологию:

Расстройства, имитирующие офтальмологическую патологию:

142

Расстройства, имитирующие оториноларингологическую патологию:

Расстройства, имитирующие акушерско-гинекологическую патологию:

Расстройства, имитирующие дерматологическую патологию:

Расстройства, имитирующие урологическую патологию:

Чаще истероконверсионные расстройства возникают как проявление непродолжительных (ситуационных) невротических реакций, свойственных психопатам истерического склада. Однако они могут быть клиническим выражением и истероневротических реакций, развивающихся в рамках других типов психопатий, а также иных психоневрологических расстройств. Диагностика истерических расстройств весьма сложна.

Основные дифференциально-диагностические признаки истеро-конверсионных расстройств:

1) атипичность, необычность проявлений, включая локализацию;

2) гротескность, чрезмерная яркость жалоб, демонстративность, преувеличенность страданий;

3) особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения), связанная с наличием конфликтной ситуации;

4) возникновение или усиление симптоматики в присутствии эмоционально значимых лиц;

5) понятность с позиций принципа "условной желательности расстройств" - возникают такого рода расстройства, которые позволяют больному достичь реальной или мнимой выгоды, разрешить конфликтную (стрессовую) ситуацию в свою пользу;

143

6) наличие в возникновении и динамике расстройств механизмов "бегства в болезнь", ухода из непереносимой ситуации, внушения и самовнушения;

7) исчезновение или ослабление симптоматики после разрешения трудной ситуации или удовлетворении эмоциональных потребностей;

8) "выбор" органа или системы связан с их функциональной слабостью, врожденной недостаточностью, т.е. по принципу "слабого звена".

Несмотря на внешнее сходство конверсионных расстройств с истинной симуляцией, при которой сознательно изображаются отсутствующие нарушения, конверсионная истерия принципиально отличается от нее неосознанным характером жалоб.

Каждый врач должен помнить, что хотя в большинстве случаев речь идет о невротических реакциях (сравнительно быстро проходящих функциональных расстройствах), они могут иметь и "фасадный" характер, т.е. как бы вуалировать начальные признаки психического (например, вялотекущая шизофрения), неврологического (рассеянный склероз и др.) или соматического (например, опухоль, инсульт и др.) заболевания. Поэтому врач должен прежде всего исключить наличие органической патологии, представляющей опасность для жизни больного.

Соматоформные (соматизированные) расстройства

Соматоформными, или соматизированными, называют расстройства, при которых психическая патология выражается преимущественно в жалобах и клинических проявлениях соматического характера.

Основные синдромы соматоформных (соматизированных) расстройств

1. Расстройства ощущений или сенестоалгический синдром. Наиболее часто больные с соматизированными расстройствами жалуются на неприятные (типа парестезии) и болевые ощущения (телесные сенсации). Болевые ощущения могут быть представлены психалгиями, не связанными с каким-либо конкретным соматическим заболеванием, а являющимися следствием понижения болевого порога. Эти боли (гомономные телесные сенсации) по характеру субъективных переживаний аналогичны обычным болям при различных видах соматической патологии, нередко бывают множественными, мигрирующими. Подобный характер алгий более характерен для расстройств невротического генеза.

Для эндогенных соматизированных расстройств типичны сенестоалгии, отличающиеся необычным характером (жгучие, стреляющие, пронизывающие и т.п.) и часто неопределенной локализацией, сенестопатии (гетерономные телесные сенсации), которые

144

не отождествляются с обычными болями; они тягостны, порой мучительны и вычурны. Наконец, могут иметь место сенестезии - переживание тотального физического неблагополучия в виде неожиданной физической слабости, тяжести или, наоборот, легкости в теле. Сенестопатии и сенестезии чаще встречаются при шизофрении.

2. Психовегетативный синдром (синдром вегетативной дистонии). Клиническая картина представлена разнообразными нейровегетативными нарушениями: неустойчивостью артериального давления, сердечного ритма, гипергидрозом, нарушениями дыхания, дискинезиями желудочно-кишечного тракта, дизурическими нарушениями и т.п. Выраженные функциональные нарушения могут одновременно возникать как в нескольких системах организма и отличаться полиморфизмом симптоматики, так и в отдельных системах и органах. В последних случаях говорят о так называемых органных неврозах: кардио- и ангионеврозах, синдроме гипервентиляции (психогенной одышке), желудочно-кишечных функциональных расстройствах (ахалазия, спазм привратника), синдромах "раздраженного" желудка, "раздраженной", или "возбудимой" толстой кишки, "раздраженного" мочевого пузыря и др. Эти же расстройства могут являться "соматическими масками депрессий".

3. Синдром панических атак (паническое расстройство) в МКБ-10 выделен в отдельную рубрику, хотя встречается не только в качестве самостоятельного расстройства, но и в клинике невротических тревожных расстройств (в виде вегетативных кризов), в клинике эндогенных заболеваний (по типу ипохондрическихраптусов). Он характеризуется внезапно возникающими повторяющимися приступами (атаками) выраженной тревоги или паники. При этом имеют место двигательное беспокойство или отказ двигаться из-за выраженного страха приближающейся смерти. Вегетативные проявления чаще представлены тахикардией, колебаниями АД, чувством нехватки воздуха, потливостью, ознобом, учащенным мочеиспусканием и полиурией. При эндогенных панических атаках могут возникать различные варианты расстройств самосознания (деперсонализация).

4. Нарушения пищевого поведения. Нервная анорексия заключается в исчезновении аппетита, отказе от еды, нередко в возникновении рвоты, в том числе по утрам. Булимия характеризуется противоположными признаками: приступами голода ("волчий голод") с поглощением большого количества пищи в связи отсутствием чувства насыщения. Переедание и связанное с ним повышение массы тела заставляет больных прибегать к вызыванию рвоты сразу после приема пищи или использовать слабительные. В дальнейшем рвота после приема пищи становится рефлекторной. Расстройства пищевого поведения чаще встречаются при депрессиях, как невротической, так и эндогенной.

145

Диагностические признаки соматизированной (маскированной) депрессии:

1) одновременное возникновение функциональных расстройств в нескольких системах и органах;

2) повторяемость и определенная периодичность (сезонность) расстройств;

3) суточные колебания выраженности расстройств (наибольшая интенсивность в первой половине дня);

4) изменение витального тонуса: аппетита, полового влечения, сна;

5) значительная потеря интереса ко всему, невозможность получать удовольствие (ангедония);

6) заметное уменьшение или прибавление веса тела без использования диеты;

7) ежедневная усталость, чувство бессилия;

8) снижение способности мыслить, концентрировать внимание, запоминать.

9) появление постоянных мыслей о смысле жизни, суицидальных мыслей.

Психосоматические заболевания

В отечественной клинической психологии и медицине проблемы психосоматики длительное время рассматривались фрагментарно, например, с позиций психовегетативного регулирования, теории установки и т.д. Отвергая зарубежные теории психосоматических заболеваний, изначально базирующиеся на психоаналитических позициях, наша медицина далеко не сразу смогла создать единую собственную концепцию.

Психосоматические отношения являются сегодня предметом многих исследований, целью которых по-прежнему является решение трех главных вопросов:

1) каков триггерный (пусковый) механизм патогенного процесса на начальном этапе его развития;

2) почему один и тот же раздражитель (психическая травматизация) у одного человека вызывает психосоматическое заболевание, а у другого - нет;

3) почему психическая травма у разных людей приводит к патологии разных органов и систем.

Основные теории и гипотезы возникновения психосоматических расстройств

Несмотря на многочисленность теорий, пытающихся объяснить этиологию и патогенез психосоматических заболеваний, ни одна из них не дает исчерпывающего объяснения психосоматических расстройств. Наиболее популярной в последние годы является концепция мультифакторного генеза, которая строится на базе ряда

146

постулатов наиболее известных гипотез психосоматических нарушений.

1. Гипотеза психосоматической специфичности. Теоретической базой данного направления стали представления З.Фрейда о подсознательном, энергии сексуального влечения и своеобразном переводе (конверсии) вытесненных в подсознательную сферу неотреагированных в детстве эмоций и влечений, среди которых особое место отводилось сексуальному влечению (либидо). Идея конверсии, по Фрейду, заключается в том, что вытесненные аффекты реализуются в переработанной (символической) форме в виде соответствующих клинических симптомов. Данная гипотеза, получившая название "конверсии на орган", приобрела значение основного закона психосоматической медицины и нашла свое продолжение в работах учеников и последователей Фрейда. В соответствии с этим законом предпринимались попытки объяснения "специфичности" психосоматической патологии, ее направленности на определенный орган или систему. Если тенденция конверсии на орган обратима, то это истерия, при которой соматические нарушения носят функциональный характер, если же не поддается обратному развитию, то возникают органические нарушения, характерные для психосоматических заболеваний.

Причины индивидуальных различий в характере возникающей патологии заключаются в реализации силы "Я" через защитные механизмы. Поражение той или иной системы или органа зависит от содержания неосознаваемого конфликта. Например, артроз сустава пальца возникает перед тем как набирается номер телефона для неприятного разговора. А.Адлером (1922) была предложена концепция "символического языка органов", базирующаяся на допущении, что соответствующие системы органов могут специфически отражать психические процессы. Так, рвота рассматривалась как символ неприемлемости психологической ситуации, нарушение пищеварения - невозможности "переварить" конфликтную ситуацию, мышечные боли - торможение агрессивных импульсов и т.п.

Умозрительность, недоказанность, а часто и фантастичность концепций "конверсии на орган" и "символического языка органов" вызывала справедливую критику многих специалистов и отторжение подобных теорий. Безусловно, не может не вызвать недоумения, например, такое объяснение заболевания туберкулезом легких: человек, испытывающий чувство вины перед матерью за сексуальное влечение к ней в детстве, стремится заболеть фиброзно-кавернозным туберкулезом легких для того, чтобы в результате хирургического лечения лишиться части легкого и искупить свою вину перед матерью.

2. Теория психодинамических механизмов генеза психосоматических расстройств рассматривает заболевание как результат нарушения биологических и социальных механизмов адаптации к среде. Один из фундаментальных законов существования любой

147

биологической системы - закон гомеостаза (равновесия). Это справедливо и в отношении психической деятельности человека, его внутреннего мира. Каждый человек нуждается в сохранении и поддержании эмоционального равновесия, устойчивого образа "Я" с чувством самоуважения. Это необходимое условие продуктивной деятельности человека в современном сложном мире.

В 1934 г. Ф.Александер сформулировал гипотезу специфичности, заключающуюся в психодинамическом объединении разных факторов, к которым относятся тревога, подавленные враждебные эротические импульсы, фрустрации, подчиненные желания, чувства вины и неполноценности. Он также считал, что осознаваемые психические процессы играют второстепенную (подчиненную) роль в возникновении соматических симптомов, так как они могут быть свободно и произвольно выражены в словах, в то время как подавленные, вытесненные в подсознание, тенденции вызывают хронические дисфункции внутренних органов. По мнению Александера, если эмоции не получают соответствующего выражения, то хроническое напряжение выливается в сопутствующие хронические вегетативные сдвиги, а затем в те или иные психосоматические заболевания.

Позже Александер (1953) отошел от символической интерпретации психических процессов на "языке органов" и отказался от идей чистого психогенеза соматических заболеваний. Он полагал, что развитие определенных заболеваний связано с преимущественной активизацией того или иного отдела вегетативной нервной системы (при активизации симпатического отдела возникает гипертоническая болезнь, гипертиреоз, диабет, артриты; при активизации парасимпатического отдела - язвенная болезнь, бронхиальная астма). Выбор же конкретного заболевания, вовлечение в патологический процесс определенного органа или системы определяется, по его мнению, наличием конституционально обусловленного уязвимого места ("ахиллесовой пяты").

Однако и с учетом этих поправок, в психосоматическом направлении оставались неясными многие механизмы развития патологических нарушений. Одним из направлений, призванных глубже изучить и понять подобные механизмы, явилось психофизиологическая концепция.

3. Психофизиологическая концепция развития ряда соматических заболеваний была доминирующей в течение определенного периода в отечественной медицине. Так, с позиций теории экспериментального невроза И.П.Павлова (1901), возникновение соматического расстройства считалось результатом сверхсильной или длительной стимуляции нервной системы. В качестве психофизиологической основы формирования патологии рассматривались запредельное торможение или застойное возбуждение, возникающие в центральной нервной системе.

148

Теоретические постулаты И.П.Павлова получили продолжение в работах его последователей, в частности К.М.Быкова и И.Т.Курци-на, разработавших кортико-висцеральную теорию возникновения язвенной болезни. Основные ее положения: 1) нарушение функций какой-либо висцеральной системы у невротизированных животных является доказательством психогенеза соответствующих соматических заболеваний; 2) невроз является наиболее распространенной начальной формой возникновения соматического заболевания. Однако дальнейшие экспериментальные и клинические исследования не подтвердили правомерность данных утверждений.

Клиническая практика свидетельствует о наличии следующей тенденции: чем более выражены невротические проявления, тем менее тяжелы органические заболевания органов и систем, и наоборот, тяжелые инфаркты миокарда и прободные язвы возникают часто у людей на фоне предшествующего здоровья, без каких-либо жалоб или явных невротических нарушений. Так, у больных неврозами, даже после многолетних наблюдений, не было отмечено увеличения частоты психосоматических заболеваний. Кроме того, самим Курциным позже в эксперименте было показано, что помимо невротизации для возникновения патологических изменений в желудке необходимо наличие местных изменений.

Важное значение для понимания связи психических и соматических изменений в организме имеют разработанные в начале XX века теория гомеостаза (от греч. homoios - подобный, одинаковый, stasis - состояние, неподвижность) У.Кеннона (1929) как основной принцип жизнедеятельности организма и учение об общем адаптационном синдроме Г.Селье (1936). Кеннон описал физиологические механизмы эмоционального поведения, которое тесно связано с вегетативными проявлениями. Им было также показано, что организм отвечает на чрезвычайные ситуации определенными адаптационными изменениями физиологических механизмов, включая нейрогуморальные, гормональные и др. Концепция стресса и общего адаптационного синдрома Селье раскрывают механизмы воздействия факторов окружающей среды (стрессоров) и возможные последствия этого воздействия для организма. Реакция организма зависит, как было показано Селье, от силы воздействующего фактора, времени воздействия и адаптационных возможностей организма. Общий адаптационный синдром, возникающий в ответ на действие стрессорных факторов, имеет неспецифический характер, облегчает деятельность перенапряженных структур организма и является, по мнению Селье, рациональным и целесообразным, так как помогает сохранить функциональную устойчивость в неадекватных условиях среды. Если действующий фактор не велик по силе или его воздействие кратковременно, то организм может, используя свои ресурсы, сохранить удовлетворительную адаптацию (эустресс). В случае значительной силы или продолжительности воздействия возникает

149

выраженное перенапряжение регуляторных систем, способное привести к истощению защитных сил организма (дистресс). При этом стресс-реакция организма из звена адаптации превращается в звено повреждения, в результате чего формируются определенные патологические состояния функционального или органического характера.

Недостатком психофизиологических исследований являлось то, что они были сконцентрированы на реакциях организма и мало внимания уделяли роли психологических процессов. Попыткой преодолеть этот недостаток может рассматриваться основанная на работах Кеннона и Селье гипотеза поисковой активности, предложенная В.Ротенбергом. Суть его гипотезы сводится к тому, что решающим фактором в сохранении здоровья в условиях стресса является поисковая активность - активность, направленная на изменение ситуации неопределенности. По мнению В.С.Ротенберга, противоположное состояние, представляющее собой отказ от поиска, является неспецифическим фактором, предрасполагающим к развитию самых различных заболеваний вследствие перехода от стресса к дистрессу и смены фазы повышенной сопротивляемости фазой истощения. Автор концепции ссылается при этом на известную закономерность, выявленную гораздо раньше: во время войн уменьшается число острых простудных и хронических соматических заболеваний (названных болезнями мирного времени), наблюдается разная скорость заживления ран у людей военных и гражданских, у людей, которые стремятся выжить, и у людей, смирившихся с неизбежностью печального исхода, т.е. отношение больного к своей болезни в одних случаях помогает ее преодолению, а в других - усугубляет течение. Несмотря на постоянные условия стресса, во время войн не наблюдается роста неврозов и психосоматических заболеваний. Напротив, их распространенность увеличивается в условиях прекращения активной борьбы за выживание.

В.Ротенберг считает, что с раннего детства у ребенка необходимо формировать потребность в поиске, при которой сам процесс изменения ситуации был бы приятен и интересен человеку не меньше, чем желаемый результат. Он полагает, что предпосылки к поисковой активности заложены в природе человека. Соответственно, воспитание поисковой активности у человека является одним из важных моментов в профилактике психосоматических заболеваний.

4. Концепция констеляции личностных черт, или "персонального профиля личности". Иной подход к психогенезу соматических заболеваний был предложен Ф.Данбар (1954), по мнению которой, понимание болезни и ее развития должно базироваться на знании личности больного. Изучение обширного контингента больных с различными формами соматической патологии привело Данбар к выводу, что пациенты, страдающие одним и тем же заболеванием, обладают сходными личностными особенностями. Эти особенности были ею подробно описаны ("артрическая", "язвенная", "коронарная"

150

личности). Работы Данбар открыли широкую дорогу исследованиям личностных профилей психосоматических больных. Исследователи отмечают инфантильность (незрелость) больных, страдающих психосоматическими заболеваниями. Было отмечено, например, что у них хорошо развита фантазия, но при этом они недостаточно включены в реально существующую ситуацию.

Некоторая искусственность и схематичность концепции "персонального профиля личности" вызвала неудовлетворенность большинства исследователей, занимавшихся проблемами связи личности и психосоматических расстройств. На почве этой неудовлетворенности сформировалось новое направление - "поведенческая медицина", развивающее концепции бихевиоризма (от англ, behavior - поведение) - раздела психологии, посвященного поведению человека. Представители этого направления, базирующегося на учете всего спектра поведенческих и средовых факторов, рассматривают поведенческие типы не как непосредственную причину заболевания, а как один из факторов риска. Был выделен поведенческий тип А (стресс-коронарный, или "сизифов", тип). К данному типу относятся люди, которые находятся в состоянии постоянной борьбы с окружающим миром. Их честолюбие, агрессивность, воинственность, конфликтность, нетерпеливость, раздражительность, склонность к соперничеству и враждебность по отношению к конкурентам сосуществуют с подчеркнутой вежливостью, что нередко приводит к стрессу. Поведение типа А проявляется в том, что человеку хочется в кратчайшее время сделать, как можно больше и добиться максимальных результатов. Столкновение множества желаний и страстей, некоторые из которых противоречат друг другу, необходимость отказа от их реализации, дефицит времени неизбежно приводят к внутреннему конфликту. Человек с поведением типа А недоволен и строг к себе. Такие люди часто не обращают внимания на недомогания. Если нужно, они работают даже тогда, когда плохо себя чувствуют. Они как будто не знают, что такое тревога. На самом деле тревога проявляется у них в завуалированной форме, например, в повышенной возбудимости, грубости и взрывчатости без особых на то оснований.

Кроме поведения типа А, существуют поведение типа В и типа С. Первое отличается свободным отношением к миру и окружающим людям, удовлетворенностью существующим положением и отсутствием напряжения. Поведение типа С характеризуется робостью, скованностью, готовностью без всякого сопротивления примириться с любыми поворотами судьбы и постоянным ожиданием новых ударов и неприятностей.

Среди других личностных качеств, способных оказывать влияние на возникновение психосоматических нарушений, на первое место ставятся базисные психологические потребности (А.Адлер, К.Хорни, Э.Фромм, А.Маслоу, Э.Берн и их последователи). К

151

такими потребностям относятся: 1) потребность в безопасности; 2) потребность в свободе и автономии; 3) потребность в успехе и эффективности; 4) потребность в признании и самоопределении.

Становление и реализация потребностей в процессе индивидуального развития неразрывно связаны с механизмами психологической защиты. Под психологической защитой в настоящее время понимают используемые личностью неосознаваемые психические процессы, направленные на избавление от фрустрации. Фрустрацией называют чувство психического дискомфорта в виде напряжения и тревоги, связанное с неудовлетворенностью потребностей или конфликтами. Фрустрирующие ситуации могут быть внешними (трудности, встающие на пути целенаправленной деятельности) и внутренними (высшие потребности личности в успехе, признании и т.д.). Впервые описавшая феномен психологической защиты А.Фрейд выделила 10 ее вариантов. В современной литературе их выделяется уже несколько десятков.

Наиболее часто встречающиеся формы и механизмы психологической защиты:

1. Вытеснение (подавление) - неосознаваемое перемещение личностью неприемлемых для нее или неприятных переживаний, мыслей, побуждений, воспоминаний из сферы сознания на подсознательный уровень. При этом ситуации, связанные с подобными переживаниями, как бы забываются (функциональная амнезия).

2. Проекция - приписывание другим людям неосознаваемых собственных чувств, желаний, побуждений, других отрицательных качеств, которые субъект не признает или отвергает в самом себе. Проекция может являться следствием вытеснения: вытесненное в подсознание переносится на другого человека. Например, ревнивый человек обнаруживает склонность к ревности у других. Чаще всего такой способ психологической защиты служит для повышения самоуважения и уважения со стороны окружающих, а также для оправдания перед собой и окружающими собственных отрицательных черт и поступков.

3. Идентификация - способ психологической защиты, противоположный проекции. Он заключается в том, что одно лицо (субъект идентификации) на неосознаваемом уровне приписывает себе качества других лиц (объектов идентификации). Такими объектами могут быть близкие люди, незнакомые, но значимые персонажи, в том числе воображаемые, или герои художественных произведений.

4. Рационализация - процедура, посредством которой субъект стремится дать логически связное и морально приемлемое объяснение той или иной установки, поступка, идеи, чувства, подлинные мотивы которых остаются в тени. Неприемлемые для личности действия субъект объясняет ложными мотивами. Выдвижение ложных причин своих неудач или недостатков с целью оправдать себя: "Не все так плохо, зато я..." помогает субъекту, обесценив таким

152

образом нереализованные потребности, сохранять самоуважение и предупреждает возникновение тревоги.

5. Интеллектуализация - излишне "умственный", лишенный эмоционального переживания, способ реагирования на конфликты. Путем пространных рассуждений, гипотез субъект пытается объяснить возникающие конфликты и неудачи в своей жизни не зависящими от него причинами.

6. Регрессия - возврат от уже достигнутого уровня поведения и личностного реагирования к ранее пройденным этапам, формам и способам реагирования и моделям поведения. Наиболее ярко данный механизм проявляется у больных детей, когда они отказываются пользоваться приобреченными навыками самообслуживания. У взрослых регрессия может выражаться бессилием и отказом от борьбы.

7. Сублимация - замещение, или перевод напряжения в другое русло. Энергия нереализованной потребности перемещается в другое русло, где активно используется. Например, склонный к физической агрессии человек, зная, что прямое насилие грозит ему неприятностями, может стать преуспевающим спортсменом, бизнесменом.

При напряжении, связанном с наличием заболевания, сублимация может проявляться в привычной деятельности ("бегство в работу") или в приобретении новых увлечений (хобби), в творческой и общественной активности.

8. Перенос - механизм, посредством которого эмоциональное напряжение, связанное с одной ситуацией или личностью, переносится на другую ситуацию или личность. В таких случаях эмоциональное отношение к тому или иному объекту не адекватно или вовсе с ним не связано. Переноситься могут как положительные чувства (любовь, нежность), так и отрицательные (ненависть, гнев).

9. Бегство или уход - отказ от достижения цели, неосознанное избегание любыми средствами ситуации, вызывающей напряжение. Бегство носит вынужденный характер и, устраняя тревогу, избавляя от паники, делает жизнь человека терпимой, но не разрешает коренных проблем, что является причиной дальнейших душевных переживаний. У больных людей может иметь место "уход в болезнь".

10. Компенсация и гиперкомпенсация - механизмы защиты от тревоги, вызванной наличием у человека действительного или мнимого недостатка. У физически слабых детей этой цели могут служить гиперкомпенсаторные фантазии, когда дети воображают себя сильными и храбрыми. У эмоционально ранимого подростка данная форма защиты может носить "маску" внешней грубости. Профессионально не состоявшийся человек может проявлять активность в каком-либо виде общественной деятельности. За внешним донжуанством у некоторых мужчин может скрываться неуверенность в своих мужских способностях и т.д. Проявления компенсации часто встречаются

153

у людей с физическими недостатками (слепота, глухота и т.д.) и заболеваниями.

11. Разрушительность или агрессия заключается в активной атаке на объект психической травматизации или замещающий его, дискредитации и обвинении. Причиной подобного поведения может быть чувство собственного бессилия перед угрожающей ситуацией. В медицинской практике подобные формы защитного поведения возможны у больных после сообщения им прогностически неблагоприятного диагноза: они могут проявлять негативизм, грубость по отношению к врачам, медицинскому персоналу, игнорировать их назначения и рекомендации.

Описанные варианты психологической защиты присущи и здоровым людям, и больным. Они ограждают человека от чрезмерного психического напряжения, тревоги. Однако некоторые формы психологической защиты, в случае их недостаточности, могут, наоборот, приводить к срыву психической устойчивости, создавать дополнительные проблемы в адаптации человека, в результате чего включаются разрушительные механизмы, и у него может развиться невротическое расстройство или психосоматическое заболевание. Иногда следствием психологической защиты (бегства, сублимации) в сложной личностной ситуации может стать уход от реальной обстановки через аддиктивное поведение, заключающееся в изменении своего психического состояния при помощи наркотиков, алкоголя, медитации, Интернета, азартных игр и др. Понятно, такая форма поведения является деструктивной и свидетельствует о срыве защитных механизмов.

Знание врачами особенностей психологической защиты, их форм и причин срыва важны для понимания некоторых форм пограничной психической и психосоматической патологии и оказания адекватной помощи больным.

Подводя краткий итог рассмотрения основных концепций психосоматических расстройств, необходимо отметить различный удельный вес биологических и психических факторов в генезе психосоматических заболеваний. В ряде случаев (сравнительно редко) превалируют психические факторы, в других, наоборот, доминируют факторы наследственности, конституции, экзогенные (биологические) вредности, а психические факторы могут выступать при этом в качестве фона, дополнительных вредностей, оказывая провоцирующее влияние (эффект "последней капли"). Конкретные механизмы влияния и взаимозависимости биологических и психических факторов изучены еще не достаточно.

Известно, что анатомическое соседство центров эмоционального и вегетативного регулирования, находящихся в гипоталамической области, и физиологические механизмы нервно-медиаторной и гормональной регуляции обеспечивают переключение эмоциональных влияний на соматическую сферу. Таким образом, связующим звеном

154

между психологической и соматической сферами является аффект в его широком понимании (эмоциональное напряжение, страх, тревога, тоска и др.). Защитные физиологические и психологические механизмы, включая "психологическую защиту", могут уменьшать, но не всегда полностью устраняют эти физиологические явления. Если эмоциональное переживание не блокируется "психологической защитой", то возможно возникновение как функциональных нарушений в отдельных системах и органах, так и деструктивно-морфологических изменений. Особое значение имеют неотреагированные отрицательные эмоции, склонность к задержке которых характерна для личности больных психосоматическими заболеваниями.

Истинные психосоматические заболевания возникают у лиц, плохо "защищенных психологически". В случае значимого конфликта, эмоционального стресса у них чаще поражается соматическая среда. При наличии "психологической защиты", но если она недостаточна, может возникнуть невротическое расстройство, включающее разнообразные вегетативно-соматические нарушения, носящие функциональный характер. Примером может служить истерическая конверсия, при которой имеет место своеобразная "хитрость" тела: есть невроз как психогенное заболевание, но нет болезни как деструкции органа, не происходит генерализации патологии.

Существенное значение в характеристике личностных особенностей психосоматических больных придается алекситимии, под которой понимается недостаточная способность индивида к восприятию и пониманию собственных эмоций, их адекватной вербализации (словесному выражению) и экспрессивной передаче. В настоящее время эта концепция в разных вариантах обсуждается и поддерживается многими авторами, занимающимися проблемой психосоматической патологии. Предполагается, что алекситимия в большей степени присуща больным психосоматическими заболеваниями, чем больным неврозами.

Несмотря на определенные достижения психосоматики как научного направления, остается еще много "белых пятен" в теории возникновения и динамики психосоматических болезней. В то же время наблюдается неуклонный рост заболеваемости населения этими формами патологии. По некоторым данным, до 50-70% обращений больных связаны с теми или иными психосоматическими проблемами. Причем спектр заболеваний, относимых к психосоматическим, расширяется. На заре возникновения психосоматики выделялась лишь так называемая святая семерка (holy seven): эссенциалышя гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, нейродермиты.

В настоящее время в качестве заболеваний, в этиопатогенезе которых имеют место, наряду с биологическими, психические факторы, рассматриваются:

155

1) в гастроэнтерологии - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, синдром раздраженной толстой кишки, рефлюксы, дискинезии желчного пузыря и кишечника, "эмоциональная желтуха" и иные функциональные и секреторные расстройства пищеварения;

2) в кардиологии и ангиологии - ишемическая болезнь сердца, кардиалгии функциональной природы, функциональные аритмии, транзиторная гипертония, пароксизмальные гипотонические состояния, вегетодистонии, нейроциркуляторные расстройства;

3) в пульмонологии - бронхиальная астма, астомоидный бронхит, психогенные профессионально обусловленные расстройства дыхания;

4) в эндокринологии - сахарный диабет, гипертиреоидные и гипотиреоидные реакции, гормональные дисфункции, невротическое ожирение, нервная анорексия;

5) в хирургии - застойные функционально-динамические послеоперационные нарушения;

6) в гинекологии - мастопатия и миома матки;

7) в дерматологии - крапивница, нейродермит, экзема.

Становится все более очевидным, что психосоматические заболевания - не только медицинская, но социально-психологическая проблема. Успехи в ее решении во многом зависят от условий воспитания и социального климата. Именно при психосоматических заболеваниях врач и клинический психолог в совместной работе с больным могут найти наиболее эффективные способы лечения и профилактики.

156