Приложение N 4a
                                                   к Временной Инструкции
                                                     о порядке маркировки
                                                    отдельных подакцизных
                                                     товаров, ввозимых на
                                                    таможенную территорию
                                                     Российской Федерации

                               Начальнику _______________________________
                                        (наименование таможенного органа)

            регистрационный N   ___________ от _________ 199_ г.
                             (заполняется таможенным органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                        НА ПОКУПКУ СПЕЦИАЛЬНЫХ МАРОК
        _________________________________________________________________
                     (полное наименование организации,

        _________________________________________________________________
                   код ОКПО, адрес, банковские реквизиты)

        _________________________________________________________________

        просит продать специальные марки:

        ___________ в кол-ве ________ штук на сумму ________________ ЭКЮ;
        (тип марки)
        ___________ в кол-ве ________ штук на сумму ________________ ЭКЮ;
        (тип марки)
        ___________ в кол-ве ________ штук на сумму ________________ ЭКЮ;
        (тип марки)

        на общую сумму _____________________________________________ ЭКЮ.
                                        (прописью)

        Указанное количество марок необходимо для закупки товаров:
   ______________________________________________________________________
        (номенклатура и количество товаров, с указанием для табачных

   ______________________________________________________________________
         изделий - количества пачек и сигарет в каждом типе пачек,

   ______________________________________________________________________
       для винно - водочных изделий - количества бутылок с указанием

   ______________________________________________________________________
                              типов емкостей)

        Указанные товары закупаются по внешнеторговому договору от ______
        ______ N   __________ с организацией ____________________________
        Производитель товаров____________________________________________
        страна - участница СНГ __________________________________________
                                           (название страны)

        и будут доставлены в ___________________________________ терминал
        _________________________________________________________________
                             (адрес терминала)

        Денежные средства на покупку марок внесены на счет ______________
        акцизного таможенного поста платежным документом
        N   _____ от _________ 199_ г. в сумме __________________________
                                                    (сумма прописью)

        _________________________________________________________________

        С положениями   Инструкции   "О  порядке  маркировки  подакцизных
   товаров" ознакомлен.

              Руководитель организации _____________________ (__________)
                                             (подпись)         (Ф.И.О.)
        М.П.
              Главный бухгалтер        _____________________ (__________)
                                             (подпись)         (Ф.И.О.)


        Отметка акцизного т/п                       Отметка акцизного т/п
        о поступлении средств             о предельных сроках таможенного
                                          оформления товаров