Приложение Nо. 1
                                                к Инструкции Банка России
                                             от 27 февраля 1995 г. Nо. 27
   
                                                        (экземпляр банка)
   
                                                           Ф. Nо. 0406007
   
                          КОПИЯ СПРАВКИ АА 0000000
                            "__"________ 199_ Г.
   
                                          1
         Выдана _________________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество)
   
                                 2
         Предъявлен ____________________________ серия _______ Nо._______
                       (наименование документа)
                      ┌─┐              ┌─┐
         3 Резидент - │ │ Нерезидент - │ │ (нужное отметить  в отведенном
                      └─┘              └─┘
    месте)
   
                             ПОЛУЧЕНО КЛИЕНТОМ:
   
                                           4
         Код ценности ___________________________________________________
   
                                                  5
         Код валюты (номинала) __________________________________________
   
                                                  6
         Сумма (цифрами) ________________________________________________
   
                                                  7
         Сумма (прописью) _______________________________________________
   
    _____________________________________________________________________
   
                             ПРИНЯТО ОТ КЛИЕНТА:
   
                                             8
         Код ценности ___________________________________________________
   
                                                    9
         Код валюты (номинала) __________________________________________
   
                                              10
         Сумма (цифрами) ________________________________________________
   
                                              11
         Сумма (прописью) _______________________________________________
   
    _____________________________________________________________________
   
                                          12
         Подпись работника банка ______________________ (_______________)
                                                        (фамилия, и., о.)
   
         Подлежит хранению в течение 5 лет.   Подделка  преследуется   по
                                              закону.
                                              Исправления не допускаются.