ਫ®¦¥­¨¥ N®. 7
                                               ª ˆ­áâàãªæ¨¨  ­ª  ®áᨨ
                                            ®â 27 䥢ࠫï 1995 £. N®. 27
   
                                                     “¯®«­®¬®ç¥­­ë© ¡ ­ª
                                          (䨫¨ « 㯮«­®¬®ç¥­­®£® ¡ ­ª )
   
                            Žˆ‘œ N®. _______
         –…Ž‘’…‰, ‚‹Ž†…›• ‚ ˆŠ€‘‘€’ޑГž ‘“ŒŠ“ N®. ____ „‹Ÿ
                        Ž’€‚Šˆ ‚ ŽŒ…›‰ “Š’.
                         €„…‘ ŽŒ…ŽƒŽ “Š’€.
       …ƒˆ‘’€–ˆŽ›‰ ŽŒ… ŽŒ…ŽƒŽ “Š’€, …‘‹ˆ ŽŒ…›‰ “Š’
                         ‡€…ƒˆ‘’ˆŽ‚€ ƒ“ – ”
   
   ÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÂÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÂÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÂÄÄÄÄÄÄÄÄ¿
   ³    ¨¬¥­®¢ ­¨¥  ¨­®áâà ­­®©     ³ Š®¤ ¢ «îâë ³ ‘㬬  ¯®  ³ ‘㬬  ¢³
   ³            ¢ «îâë               ³            ³ ­®¬¨­ «ã  ³ àã¡«ïå ³
   ÃÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÅÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÅÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÅÄÄÄÄÄÄÄÄ´
   ³               1                 ³     2      ³    3      ³        ³
   ÃÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÅÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÅÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÅÄÄÄÄÄÄÄÄ´
   ³                                 ³            ³           ³        ³
   ÃÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÅÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÅÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÅÄÄÄÄÄÄÄÄ´
   ³         ˆâ®£® àã¡«¥©            ³            ³           ³        ³
   ³   (á㬬  æ¨äà ¬¨ ¨ ¯à®¯¨áìî)    ³            ³           ³        ³
   ÀÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÁÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÁÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÁÄÄÄÄÄÄÄÄÙ
   
        « ­ª¨ ¯« â¥¦­ëå ¤®ªã¬¥­â®¢:
   _____________________________________________________________________
                      (¢ ࠧ१¥ ¢¨¤®¢ ¨ ª®«¨ç¥á⢠)
   
        « ­ª¨ áâண®© ®âç¥â­®á⨠"‘¯à ¢ª  ä. N®. 0406007":
   
        Š®«¨ç¥á⢮ _____________________________________________________
   
        ®¬¥à  _________________________________________________________
   
   
        ®¤¯¨áì ª áá¨à  ¡ ­ª  ____________________ (ä ¬¨«¨ï ¨ ¨­¨æ¨ «ë).
   
        ®¤¯¨áì ¨­ª áá â®à  ______________________ (ä ¬¨«¨ï ¨ ¨­¨æ¨ «ë).
   
        ®¤¯¨áì ª áá¨à  ®¡¬¥­­®£® ¯ã­ªâ  _________ (ä ¬¨«¨ï ¨ ¨­¨æ¨ «ë).
   
        Œ (èâ ¬¯ ª ááë ¡ ­ª )