Приложение Nо. 22
                                               к Инструкции Банка России
                                            от 27 февраля 1995 г. Nо. 27
   
   ____________________________                _________________________
   (наименование уполномоченного               (код ОКПО уполномоченного
   банка (филиала))                             банка (филиала))
   
   ____________________________                _________________________
    (адрес обменного пункта)                   (регистрационный номер
                                               обменного пункта, если
                                               обменный пункт уже
                                               зарегистрирован ГУ ЦБ РФ)
   
   ____________________________                _________________________
     (дата заполнения реестра)                  (учетный номер реестра)
   
   
                                  РЕЕСТР
            НЕПЛАТЕЖНЫХ ДЕНЕЖНЫХ ЗНАКОВ ИНОСТРАННЫХ ГОСУДАРСТВ,
                        КУПЛЕННЫХ ЗА НАЛИЧНЫЕ РУБЛИ
   
        Курс
        покупки ________________________________________________________
              (указывается время в часах и минутах, с которого действует
                          установленный банком курс покупки)
   
        Курс Банка России на текущую дату ______________________________
   
   ┌─────────┬─────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────┐
   │         │         │        │         │         │        │         │
   ├─────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤
   │    1    │    2    │   3    │    4    │    5    │    6   │    7    │
   └─────────┴─────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┴─────────┘
   
        Итого: _________________________________________________________
                                (сумма цифрами)
   
   
        Кассир обменного пункта ___________________ (фамилия и инициалы)
                                     (подпись)