Приложение Nо. 16
                                               к Инструкции Банка России
                                            от 27 февраля 1995 г. Nо. 27
   
                                                     Уполномоченный банк
                                          (филиал уполномоченного банка)
   
                                                          Обменный пункт
                                                  Адрес обменного пункта
                                                  (Регистрационный номер
                                            обменного пункта, если пункт
                                               зарегистрирован ГУ ЦБ РФ)
   
                           КВИТАНЦИЯ Nо. _____
              О ПРИЕМЕ НА ИНКАССО НАЛИЧНОЙ ИНОСТРАННОЙ ВАЛЮТЫ
                И ПЛАТЕЖНЫХ ДОКУМЕНТОВ В ИНОСТРАННОЙ ВАЛЮТЕ
   
                                               "___"____________ 19__ г.
   
        Настоящая квитанция   выдана   в   подтверждение   того,  что  у
   
   _____________________________________________________________________
      (фамилия, имя и отчество, паспорт или заменяющий его документ,
   
   _____________________________________________________________________
                              номер и серия)
   
   выданный ____________________________________________________________
                       (где, когда и каким органом был выдан)
   
   адрес по прописке ___________________________________________________
   
   был   принят   на  инкассо   денежный   билет  (платежный   документ)
   
   _____________________________________________________________________
                              (наименование,
   
   _____________________________________________________________________
                          номинал, серия и номер
   
   _____________________________________________________________________
                          наименование эмитента)
   
        Номер "Справки ф. Nо. 0406007" _________________________________
   
   
        Кассир обменного пункта ___________________ (фамилия и инициалы)
                                     (подпись)
   
   
        Штамп (печать) кассира обменного пункта
   
   
        Заполняется в  3  экземплярах:   1-й   выдается   клиенту,   2-й
   помещается в документы дня, 3-й хранится в бухгалтерии банка.