Приложение N 4
                                                   к Временной Инструкции
                                                     о порядке маркировки
                                                    отдельных подакцизных
                                                     товаров, ввозимых на
                                                    таможенную территорию
                                                     Российской Федерации

                               Начальнику _______________________________
                                        (наименование таможенного органа)

         регистрационный N   ___________ от "___"_________ 199_ г.
                      (заполняется таможенным органом)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                      НА ПОКУПКУ МАРОК АКЦИЗНОГО СБОРА
        _________________________________________________________________
                     (полное наименование организации,

        _________________________________________________________________
                   код ОКПО, адрес, банковские реквизиты)

        _________________________________________________________________

        просит продать марки акцизного сбора:

        ___________ в кол-ве ________ штук на сумму ________________ ЭКЮ;
        (тип марки)
        ___________ в кол-ве ________ штук на сумму ________________ ЭКЮ;
        (тип марки)
        ___________ в кол-ве ________ штук на сумму ________________ ЭКЮ;
        (тип марки)

        на общую сумму _____________________________________________ ЭКЮ.
                                       (прописью)
        Указанное количество марок необходимо для закупки товаров:
   ______________________________________________________________________
        (номенклатура и количество товаров, с указанием для табачных

   ______________________________________________________________________
         изделий - количества пачек и сигарет в каждом типе пачек,

   ______________________________________________________________________
       для винно - водочных изделий - количества бутылок с указанием

   ______________________________________________________________________
                              типов емкостей)

        Указанные товары закупаются по внешнеторговому договору от ______
        ______ N   _________ с фирмой ___________________________________
        и будут доставлены в ___________________________________ терминал
        _________________________________________________________________
                             (адрес терминала)

        Денежные средства на покупку марок внесены на счет ______________
        акцизного таможенного поста платежным документом
        N   _____ от _________ 199_ г. в сумме __________________________
                                                       (прописью)

        _________________________________________________________________

        С положениями  Инструкции  "О  порядке   маркировки   подакцизных
   товаров" ознакомлены.

              Руководитель организации __________________ (_____________)
                                              (подпись)        (Ф.И.О.)
        М.П.
              Главный  бухгалтер ______________________ (_______________)
                                          (подпись)          (Ф.И.О.)

                                         Отметка акцизного т/п о принятии
                                         гарантийного обязательства
        Отметка акцизного т/п
        о поступлении средств ___________________________________________
                                   (наименование и реквизиты гаранта)

                              ____________________________________________
                                   (сумма обеспечения, предельный срок

                              ____________________________________________
                                                  ввоза товаров)