ਫ®¦¥­¨¥
                                            ª ®«®¦¥­¨î ® ¢¥¤¥­¨¨ ॥áâà 
                                         ¢« ¤¥«ì楢 ¨¬¥­­ëå æ¥­­ëå ¡ã¬ £,
                                             ã⢥ত¥­­®¬ã ®áâ ­®¢«¥­¨¥¬
                                               ”Š– ” ®â 02.10.97 No. 27
   
                           ‡€‹ŽƒŽ‚Ž… €‘ŽŸ†…ˆ…
   
   ÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ¿  ÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ¿
   ³ ‘«ã¦¥¡­ë¥ ®â¬¥âª¨ ॣ¨áâà â®à  ³  ³ ‘«ã¦¥¡­ë¥ ®â¬¥âª¨ ॣ¨áâà â®à  ³
   ³                                ³  ³                                ³
   ÀÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÙ  ÀÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÙ
   
                   áâ®ï騬 ¯à®á¨¬ ¢­¥á⨠¢ ॥áâà § ¯¨áì:
   
   ÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ¿
   ³ ÚÄÄÄ¿ ¢®§­¨ª­®¢¥­¨¥                        ÚÄÄÄ¿ ¯à¥ªà é¥­¨¥       ³
   ³ ÀÄÄÄÙ § «®£                                ÀÄÄÄÙ § «®£             ³
   ³¢¨¤                                                                 ³
   ³§ «®£ : ____________________________________________________________³
   ÀÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÙ
   
   ÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ¿
   ³¯®«­®¥ ­ ¨¬¥­®¢ ­¨¥ í¬¨â¥­â : ______________________________________³
   ³____________________________________________________________________³
   ³____________________________________________________________________³
   ³¢¨¤, ª â¥£®à¨ï (⨯) 業­ëå ¡ã¬ £: _________________________________³
   ³____________________________________________________________________³
   ³____________________________________________________________________³
   ³£®á㤠àá⢥­­ë© ॣ¨áâà æ¨®­­ë© ­®¬¥à ¢ë¯ã᪠: _____________________³
   ³ª®«¨ç¥á⢮: ___________________________________________________ èâ㪳
   ³___________________________________________________________ ¯à®¯¨áìî³
   ³____________________________________________________________________³
   ÃÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ´
   ³    ޑނ€ˆ…Œ „‹Ÿ ‚…‘…ˆŸ  ‡€ˆ‘ˆ  ‚  ……‘’  Ÿ‚‹Ÿ…’‘Ÿ  ‘‹…„“ž™ˆ‰ ³
   ³„ŽŠ“Œ…’:                                                           ³
   ³­ §¢ ­¨¥ ¨ ४¢¨§¨âë ¤®ªã¬¥­â : ____________________________________³
   ³____________________________________________________________________³
   ³____________________________________________________________________³
   ÀÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÙ
   
   ÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ¿
   ³                         ‡€‹ŽƒŽ„€’…‹œ                               ³
   ³                                              ÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ¿³
   ³                                              ³­®¬¥à «¨æ¥¢®£® áç¥â ³³
   ³                                              ³                    ³³
   ³                                              ÀÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÙ³
   ³”.ˆ.Ž. (¯®«­®¥ ­ ¨¬¥­®¢ ­¨¥):                                       ³
   ³____________________________________________________________________³
   ³____________________________________________________________________³
   ³____________________________________________________________________³
   ³­ ¨¬¥­®¢ ­¨¥ 㤮á⮢¥àïî饣® ¤®ªã¬¥­â :                             ³
   ³____________________________________________________________________³
   ³____________________________________________________________________³
   ³­®¬¥à ¤®ªã¬¥­â :        á¥à¨ï:            ¤ â  ¢ë¤ ç¨ (ॣ¨áâà æ¨¨):³
   ³___________________  ___________  __________________________________³
   ³­ ¨¬¥­®¢ ­¨¥ ®à£ ­ , ®áãé¥á⢨¢è¥£® ¢ë¤ çã (ॣ¨áâà æ¨î):           ³
   ³____________________________________________________________________³
   ÀÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÙ
   
   ÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ¿
   ³                       ‡€‹ŽƒŽ„…†€’…‹œ                              ³
   ³”.ˆ.Ž. (¯®«­®¥ ­ ¨¬¥­®¢ ­¨¥):                                       ³
   ³____________________________________________________________________³
   ³____________________________________________________________________³
   ³____________________________________________________________________³
   ³­ ¨¬¥­®¢ ­¨¥ 㤮á⮢¥àïî饣® ¤®ªã¬¥­â :                             ³
   ³____________________________________________________________________³
   ³____________________________________________________________________³
   ³­®¬¥à ¤®ªã¬¥­â :        á¥à¨ï:            ¤ â  ¢ë¤ ç¨ (ॣ¨áâà æ¨¨):³
   ³___________________  ___________  __________________________________³
   ³­ ¨¬¥­®¢ ­¨¥ ®à£ ­ , ®áãé¥á⢨¢è¥£® ¢ë¤ çã (ॣ¨áâà æ¨î):           ³
   ³____________________________________________________________________³
   ÀÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÙ
   
   ÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ¿
   ³á¥àâ¨ä¨ª âë ­ å®¤ïâáï ã:    ÚÄÄ¿ § «®£®¤ â¥«ï   ÚÄÄ¿ § «®£®¤¥à¦ â¥«ï³
   ³                            ÀÄÄÙ                ÀÄÄÙ                ³
   ³¯à ¢® ­  ¯®«ã祭¨¥ ¤®å®¤    ÚÄÄ¿ § «®£®¤ â¥«î   ÚÄÄ¿§ «®£®¤¥à¦ â¥«î ³
   ³¯à¨­ ¤«¥¦¨â:                ÀÄÄÙ                ÀÄÄÙ                ³
   ³                                                                    ³
   ³¯à ¢® ¯®«ì§®¢ ­¨ï           ÚÄÄ¿ § «®£®¤ â¥«î   ÚÄÄ¿§ «®£®¤¥à¦ â¥«î ³
   ³¯à¨­ ¤«¥¦¨â:                ÀÄÄÙ                ÀÄÄÙ                ³
   ³                                                                    ³
   ³ãá«®¢¨ï ¯®«ì§®¢ ­¨ï: _______________________________________________³
   ÀÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÙ
   
   ÚÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄ¿
   ³                 “Ž‹ŽŒŽ—…›‰ …„‘’€‚ˆ’…‹œ                       ³
   ³”.ˆ.Ž.:                                                             ³
   ³____________________________________________________________________³
   ³____________________________________________________________________³
   ³____________________________________________________________________³
   ³­ ¨¬¥­®¢ ­¨¥ 㤮á⮢¥àïî饣® ¤®ªã¬¥­â :                             ³
   ³____________________________________________________________________³
   ³____________________________________________________________________³
   ³­®¬¥à ¤®ªã¬¥­â :        á¥à¨ï:            ¤ â  ¢ë¤ ç¨ (ॣ¨áâà æ¨¨):³
   ³___________________  ___________  __________________________________³
   ³­ ¨¬¥­®¢ ­¨¥ ®à£ ­ , ®áãé¥á⢨¢è¥£® ¢ë¤ çã (ॣ¨áâà æ¨î):           ³
   ³____________________________________________________________________³
   ÀÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÄÙ
   
    ®¤¯¨áì § «®£®¤ â¥«ï ¨«¨                ®¤¯¨áì § «®£®¤¥à¦ â¥«ï ¨«¨
      ¥£® 㯮«­®¬®ç¥­­®£®                        ¥£® 㯮«­®¬®ç¥­­®£®
        ¯à¥¤áâ ¢¨â¥«ï                               ¯à¥¤áâ ¢¨â¥«ï
   
   _______________________________          _____________________________
   
             Œ..                                        Œ..